Ausschlussfrist, Haftung für MDK und Aufnahmegrund

Ein neues BSG-Urteil (B 3 KR 14/11 R vom 16.05.2012) erhitzt die Gemüter

Der dritte Senat des BSG hat Mitte Mai ein lang erwartetes Urteil zur Frage des Charakters der sogenannten „6-Wochen-Frist“ gesprochen. Mittlerweile liegt auch die schriftliche Begründung vor. Wie so oft, ist  das BSG wieder für eine Überraschung gut: Das Urteil berührt neben der Hauptfrage auch einige andere Themen, manche davon ausgesprochen unangenehm. Eine aus Sicht des Verfassers an manchem Punkt ausgesprochen fragwürdige Urteilsbegründung, dürfte den Krankenhäusern in der nahen Zukunft noch Kopfzerbrechen bereiten.

Der Fall

Eine niedersächsische Klinik mit Schlaflabor hat im Jahr 2007 eine stationäre kardiorespiratorische Polysomnographie in Rechnung gestellt. Diese Behandlung ist nach der Richtlinie des GBA regelhaft ambulant durchzuführen, steht aber nicht im AOP-Katalog. Die Beklagte Krankenkasse verweigerte die Bezahlung und verwies auf ein früheres Schreiben, in dem die Kasse angekündigt hatte, die Kosten für stationäre Polysomnographien zukünftig nicht mehr zu übernehmen. Eine MDK-Prüfung wurde von der Kasse nicht eingeleitet.

Das SG Braunschweig wies die Klage des Krankenhauses  in der ersten Instanz mit einem aufsehenerregenden Urteil (S 40 KR 532/07 vom 7.9.2010) ab. Das Gericht meinte, dass der MDK nach 6 Wochen zwar nicht mehr beauftragt werden könne, dass aber trotzdem eine umfassende Amtsermittlungspflicht beim Sozialgericht bestehe. Das SG Braunschweig sagt sinngemäß, dass das Gericht die Aufgaben des MDK übernimmt, wenn die 6-Wochen-Frist verstrichen ist. Eine erschreckende Vorstellung!

In der Berufung beim LSG Niedersachsen wurde das Urteil kassiert (L 1 KR 501/10 vom 13.7.2011). Auch wenn das SG korrekt ermittelt hat, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen war, spielt das nach Ablauf der 6-Wochen-Frist keine Rolle mehr, so das Landessozialgericht. Die Frist sei eine Ausschlussfrist, nach der eine Prüfung nicht mehr eingeleitet werden dürfe. Die Krankenhäuser sahen sich in ihrer Rechtsauffassung bestätigt und Jubelstimmung macht sich breit.

Das Urteil

Das Bundessozialgericht (3. Senat) ändert das Urteil des LSG in der Revision aber erneut. Jetzt behält die Krankenkasse Recht. In der Urteilsbegründung wird klar, dass wohl alle ein bisschen Recht hatten, die Krankenkasse aber am meisten von allen. Das Überraschende ist jedoch, dass weder die 6-Wochen-Frist, noch das Schreiben der Kasse zur generellen Leistungsverweigerung bei Polysomnographien, noch die Amtsermittlungspflicht die entscheidende Rolle gespielt haben sollen. Der dritte Senat beschreitet einen völlig neuen Weg. Im Einzelnen gibt es drei wichtige Aussagen in der Urteilsbegründung:

1. Ausschlussfrist oder nicht Ausschlussfrist

Das BSG bestätigt ausdrücklich die Sichtweise des LSG Niedersachsen. Die 6-Wochen-Frist ist eine Ausschlussfrist; die Kassen können verspätete Fallprüfungen nicht auf die Gerichte verlagern. Zitat: „Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung …. unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessen Ausgleich zu bringen sucht.“

Damit ist es „amtlich“: Sechs Wochen nach der Rechnungslegung kann eine MDK-Prüfung nicht mehr eingeleitet werden und die Kasse kann Einwände nicht mehr substantiieren. Trotzdem hat das Krankenhaus den Prozess verloren. Den Grund dafür betrachten wir gleich. Ein Nebensatz des Urteils sollte uns derweil auch interessieren, weil hier eine wichtige Dogmatik des BSG „zurückgepfiffen“ wird. Der Auftakt für ein kommendes weiteres Urteil über das Beschleunigungsgebot?

2. Wer haftet für Fehler des MDK?

Der dritte Senat des BSG hatte bereits 2006 festgestellt, dass Mängel im Prüfverfahren (etwa ein Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot) den Vergütungsanspruch der Kassen nicht berühren (B 3 KR 23/05 R vom 28.09.2006). Diese Dogmatik des höchsten Sozialgerichts machte die Kassen „immun“ gegen jede Art von Fehlleistung des MDK. Das Urteil dürfte seitdem die Nr. 1 in der Zitatenrangliste der Kassenschreiben sein.

Im vorliegenden Urteil kommt der 3. Senat ohne Not („… was vorliegend nicht zu entscheiden ist …“) auf dieses Urteil zu sprechen und teilt dem Leser mit, dass der Senat mittlerweile an der früheren Rechtsfolgenbewertung nicht weiter festhält. Die Kassenimmunität ist also ab sofort aufgehoben. Als Grund wird angeführt, dass das Urteil aus einer Zeit stammt, in der die 6-Wochen-Frist und die Pflicht, eine Prüfung zeitnah durchzuführen, (§275 Abs 1c SGB 5 eben) noch nicht festgeschrieben waren. Schlussendlich wird noch kurz die Revision des Urteils aus Bayern angesprochen, in der es um die zulässige Dauer der MDK-Prüfung geht (L 5 KR 14/11, Revision unter B 1 KR 24/11 R). Wir dürfen also gespannt sein, was der erste Senat uns nach dieser Vorspeise als Hauptgericht servieren wird.

3. Mitteilung des Aufnahmegrundes

So weit war die Lektüre noch ganz angenehm und nachvollziehbar. Allerdings steht noch im Raum, warum die Kasse eigentlich gewonnen hat. Am Schluss zaubert das Gericht noch ein Kaninchen aus dem Hut: Die Fallprüfung wird nun eingeteilt in drei Stufen:

1. Prüfung der Daten aus dem DTA („§301-Daten“) durch den Kostenträger.
2. Prüfung der gleichen Daten mit Hilfe des MDK.
3. Prüfung weiterer Sozialdaten (= Krankenakte) durch den MDK, falls erforderlich.

Nur die Stufe drei erfordert eine Prüfungsanzeige durch den MDK, so das Gericht. Allerdings kann der Kostenträger auch schon in Stufe 1 oder 2 die Fallprüfung abschließen. Das Gericht sieht das Krankenhaus in der Pflicht, die stationäre Durchführung einer Behandlung, die in der Regel ambulant möglich sein sollte, besonders zu begründen. Das ist nichts Neues. Nur sind die Krankenhäuser (und eigentlich auch die Kostenträger) bislang davon ausgegangen, dass dieser Nachweis durch eine ausreichende Dokumentation der Aufnahmeindikation in der Akte gebracht werden kann und soll.

Dem widerspricht der dritte Senat nun überraschend:

„Die Klägerin hat … keine Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen – ambulanten – Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlen daher Informationen über den “Grund der Aufnahme” und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.“

Hier geht das BSG in seiner Argumentation aus Sicht des Verfassers eindeutig fehl. Die Begründung für diesen Lapsus dürften die mangelnden Praxiskenntnisse des Senats sein. Hier wird Bezug genommen auf § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V, der in der Tat unter anderem besagt, dass die Krankenhäuser den Krankenkassen den Grund der Aufnahme elektronisch übermitteln müssen. Allerdings berücksichtigt das Urteil wiederum nicht, dass Inhalt und Form der Übertragung zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern in Form eines Vertrages nach § 301 Abs 3 SGB V abgestimmt wurden.

Wie jeder, der es beruflich mit Krankenhausabrechnungen zu tun hat weiß, kann der Grund der Aufnahme ausschließlich als vierstelliger Zahlenschlüssel übermittelt werden. Die ersten zwei Stellen des Schlüssels dienen, um die Aufnahme als vollstationär, teilstationär oder als einen Sonderfall (etwa Geburt oder Komplikation) zu beschreiben. Die letzten zwei Stellen beschreiben die Aufnahme als Notfall, Normalfall, Berufs- oder Wegeunfall, sonstigen Unfall und noch einige Möglichkeiten mehr.

Der Grund der Aufnahme  (oder jegliches andere Datensegment der Schnittstelle nach §301) bietet daher überhaupt keine Möglichkeit, eine Botschaft über den Grund für stationäre, statt ambulante Behandlung zu übermitteln. Und da laut § 301 Abs 1 SGB V eine elektronische Übermittlung Pflicht ist, haben wir an dieser Stelle keinen Handlungsspielraum. Schachmatt!

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

1. Die 6-Wochen-Frist ist eine Ausschlussfrist. Wenn die Kassen den MDK nicht rechtzeitig eingeschaltet haben, sind sie mit ihren Einwendungen endgültig ausgeschlossen.
2. Die Kassen müssen in Zukunft durchaus Rechtsfolgen befürchten, wenn der MDK mangelhaft arbeitet, zum Beispiel übermäßig lange Zeit für die Begutachtung braucht.
3. Wenn „ambulantes Potential“ eine Rolle spielt, fordert das Gericht eine Begründung der Aufnahme schon bei der Übermittlung der Daten nach §301 SGB V. Diese Forderung ist aus formalen und technischen Gründen faktisch unerfüllbar. Vermutlich waren dem Gericht die tatsächlichen Verhältnisse bei der Übermittlung von Entlassanzeigen und Rechnungsdatensätzen nicht bekannt. Jetzt sind die Juristen gefordert: Was passiert, wenn das oberste Gericht einen zwingen will, über Wasser zu gehen?