Die 24-Stunden-Regel bei Fallzusammenführungen

Eine interessante Frage wird vom Bundessozialgericht im Urteil B 1 KR 15/11 R vom 06.03.2012 beantwortet: Wie wird eigentlich mit Verlegungsabschlägen verfahren, wenn ein Patient innerhalb von 24 Stunden in ein anderes Krankenhaus verlegt wird (24-Stunden-Regel)?

Das scheint keine schwierige Frage zu sein: Die FPV beschreibt, dass das aufnehmende Krankenhaus dann keine Abschläge berechnen muss. Soweit nicht schwer.

Was ist aber, wenn das verlegende Krankenhaus später den kurzen Aufenthalt mit einem vorherigen, längeren, zusammenführen muss?

Die folgende Situation war aufgetreten:

Das verlegende Krankenhaus musste die Behandlungsfälle später zusammenführen (Wiederaufnahme wegen Komplikation). Da die Patientin das übernehmende Krankenhaus (grün) noch vor Erreichen der mittleren Verweildauer wieder verlassen konnte, forderte die BKK nachträglich die Berechnung von Verlegungsabschlägen. Das Haus wehrte sich dagegen und argumentierte, dass es nicht auf eine Fallzusammenführung ankomme: Die Behandlung vor Verlegung dauerte eben weniger als 24 Stunden.

Auszug aus § 3 der Fallpauschalenvereinbarung:

(2) Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von dem aufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben des Absatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. [highlight]Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden[/highlight], so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nach Satz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmende Krankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs 3, bei einer Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Absatz 1 anzuwenden.

Das Bundessozialgericht hat anders entschieden:

Die Fallpauschalenverordnung bezieht sich auf eine “Behandlung”. Diesen Begriff interpretiert das BSG als den kompletten Behandlungfall, der ggf. alle Teilaufenthalte umfasst. Sinngemäß heißt das, dass die 24-Stunden-Regelung nicht gilt, wenn das verlegende Krankenhaus nachträglich eine Fallzusammenführung vornehmen muss.

Der Fall wurde dem Landessozialgericht zurückgegeben mit der Auflage, dass nun die Notwendigkeit einer (zwischen Kasse und verlegendem Krankenhaus unstrittige) Fallzusamenführung nochmal überprüft werden müsse. Das dürfte eine reine Formalie sein.

Achtung: Dieses Urteil wurde mit einem etwas irreführenden Leitsatz veröffentlicht: “keine Verminderung der Fallpauschalenvergütung für stationäre Behandlung um Verlegungsabschlag bei nicht länger als 24 Stunden andauernder vorausgehender Behandlung“. Das war zwar Thema, stimmt aber offensichtlich nicht…