Vakuumtherapie: Medizinisch notwendig?

Vakuumdrainage - Noles 1984Die Kodierung einer Vakuumtherapie (5-916a-) kann in hohem Maße erlösrelevant sein. Entsprechend sind die Kostenträger von ihrer Kodierung wenig begeistert. Eine besondere Strategie ist dabei die Verneinung der Notwendigkeit: Die Kasse fragt den MDK, ob nicht auch eine “konventionelle” Behandlung gereicht hätte. Wenn das bestätigt wird, wird die Bezahlung abgelehnt und für die Kasse ist der Vorfall erledigt.

Problem

Wie kann eine solche Strategie abgewehrt werden? Oder müssen wir eine solche Ablehnung einfach akzeptieren?

Tatsächlich ist der medizinische Nutzen zurzeit nicht sicher dargelegt: Es gibt Hinweise, dass die Heilung chronischer Wunden mit Vakuumverbänden schneller geht, aber statistische Beweise stehen noch aus. Die GBA hat im Oktober 2010 eine Überprüfung des medizinischen Nutzens eingeleitet, ein Ergebnis wird spätestens 2015 erwartet.

Quellen und Ressourcen

Bewertung

Aus Sicht des Verfassers ist die Argumentation der Kasse nicht ausreichend untermauert. Allerdings wird sich eine solche Position oft nur durch Klage beim Sozialgericht durchsetzen lassen. Die Gründe im Einzelnen:

  1. Die Vakuumversiegelungstherapie ist seit den 90er Jahren ein etabliertes Verfahren weltweit. Damit gehört sie zum “allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnissen”, die laut den §§ 2 und 70 des SGB V von der Kasse zu vergüten ist.
  2. Da ein unwiderlegbarer Beweis für die bessere Wirksamkeit der Vakuumtherapie fehlt, kann ein MDK-Gutachter nur bescheinigen, dass eine “konventionelle” Behandlung auch gereicht hätte. Das heißt aber nicht, dass die Behandlung nicht wirksam ist. Es gibt genügend Hinweise für eine überlegene Wirksamkeit (siehe den Artikel im Deutschen Ärzteblatt 2011, oder in der Journal of Wound Care 2010), die zurzeit noch weiter untersucht wird.
  3. Die Vakuumbehandlung wurde schon 2003 in einem Konsenspapier unter Beteiligung des MDK Bayern und Sachsen wie folgt beschrieben: “Aufgrund der nachgewiesenen günstigen Wirkung auf die Wundheilung muss die „V.A.C.-Therapie“ als fester Bestandteil heutiger Wundheilungskonzepte angesehen werden. In einzelnen Indikationsbereichen gilt sie als Therapie der Wahl, da keine gleichwertigen Alternativmethoden zur Verfügung stehen. In ökonomischer Hinsicht ist die „V.A.C.-Therapie“ kosteneffizient. Die Vakuumversiegelung sollte auch in Form der „V.A.C.-Therapieeinheit“ – indikationsspezifisch – in den Pflichtleistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen werden.
  4. Die Tatsache, dass die GBA (auf Betreiben der Bundes-AOK) die Wirksamkeit der Behandlung überprüfen lässt, zeigt, dass die Behandlung eben nicht “verboten” ist. Die GBA kann nämlich Behandlungen nur einschränken, wenn die nicht wirksam oder unwirtschaftlich sind (§92 SGB V). es ist keine Rede davon, dass Behandlungen vorsorglich “verboten” sind, so lange die GBA noch prüft:

er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind;

 Empfehlung/Formulierungsvorschlag

Sie können im vorkommenden Fall einen Widerspruch (an den Kostenträger!) etwa wie folgt formulieren (eine Gewährleistung gibt es nicht!):

Sie bestreiten Ihre Leistungspflicht mit der Behauptung, die Behandlung (Vakuumdrainage) sei inhaltlich medizinisch nicht erforderlich gewesen. Wir weisen darauf hin, dass die Behandlung zum allgemein anerkannten medizinischen Standard gehört (§2 und §70 SGB V) und auch vom MDK bereits mit der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung konsentiert wurde. Die GBA führt derzeit auf Betreiben der Bundes-AOK eine Prüfung durch, dessen Ergebnis jedoch noch aussteht. Bis der GBA einen Beschluss gefasst hat, steht es Ihnen aus unserer Sicht nicht zu, den Versorgungsauftrag in dieser Form zu modifizieren. Entsprechend bitte ich Sie, von Ihrer Rückforderung Abstand zu nehmen.

Wikipedia:

Die Vakuumtherapie (auch Vakuumversiegelung, Vacuum Assisted Closure-Therapy (VAC), Negative pressure wound therapy (NWPT)) zur Wundheilung besteht aus einem Wundverschluss (Okklusion) in Kombination mit einem Abtransportsystem (Vakuum). Durch Ausübung eines Unterdruckes auf die Wunde wird möglicherweise der Wundverschluss erleichtert bzw. beschleunigt. Mittels einer Pumpe wird ein kontrollierter, örtlich begrenzter negativer Druck in einer Wunde erzeugt und dadurch der Heilungsprozess in chronischen als auch akuten Wunden beschleunigt. Dies geschieht durch das Absaugen von Wundsekret und der damit einhergehenden Säuberung der Wunde. Ein bestehendes Wundödem wird verkleinert, sowie die Durchblutung in der Wunde gefördert. In weiterer Folge bildet sich Granulationsgewebe, und eine feuchte Wundbehandlung ohne den Stau von Wundexsudat ist gegeben. Der Unterdruck kann kontinuierlich, intermittierend oder konstant sein.