Wiederaufnahme wegen Komplikationen: BSG urteilt

Am 12. Juni 2012 hat das Bundessozialgericht ein Urteil (B 3 KR 15/11 R) gesprochen zum Thema “Wiederaufnahme wegen Komplikationen”. Es ging um eine Patientin, bei der 2008 eine Hysterektomie wegen eine Myoms vorgenommen wurde. Bei Entlassung waren klinisches Bild und Ultraschall unaufällig gewesen. Drei Tage nach der Entlassung musste die Patientin notfallmäßig mit Unterbauchschmerzen und vaginaler blutiger Sekretion stationär aufgenommen werden, wobei sonographisch ein Scheidenstumpfhämatom bestand.

Die Kasse machte geltend, dass es sich hier um eine Komplikation handelte, die im Verantwortungsbereich des Krankenhauses fiel und forderte die Fallzusammenführung. Das Krankenhaus wehrte sich dagegen und machte geltend, dass sich das Hämatom erst später entwickelte, was nicht mehr in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses falle.

Das Krankenhaus hat nun in allen Instanzen verloren. Schon in den Vorinstanzen hatten das Sozialgericht Koblenz (S 3 KR 364/09 vom 19.11.2010) und das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (L 5 KR 248/10 vom 04.08.2011) die Klage abgewiesen. So auch jetzt: Das BSG weist die Revision zurück und gibt im Terminbericht zu Protokoll:

Der Terminus “Verantwortungsbereich” knüpft an den Begriff “Verantwortung” an. Er bedeutet hier die gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung, für etwas Geschehenes einzustehen – und zwar unabhängig davon, ob das Geschehene auf einem vorwerfbaren Verhalten des Verantwortungsträgers beruht oder für ihn unvermeidbar ist. Die von der Klägerin vertretene entgegenstehende Rechtsauffassung liefe auf eine Gleichsetzung der Begriffe Verantwortung und Schuld hinaus – das würde dem Sinn der Regelung nicht gerecht. Bestätigt wird diese am Wortlaut orientierte Auslegung des § 2 Abs 3 FPV 2008 durch den Sinn und Zweck der Regelung. Ziel der Fallzusammenführung ist es, im Hinblick auf mögliche Komplikationen zu frühe Entlassungen der Patienten zu vermeiden, zumindest keinen finanziellen Anreiz in diese Richtung zu geben. [highlight]Da mit der Fallpauschale die Behandlung eines Patienten bis zur festgelegten Grenzverweildauer vergütet wird, muss das Krankenhaus auch bei der Wiederaufnahme eines Patienten wegen einer Komplikation in diesem Zeitraum seine Leistungen grundsätzlich ohne zusätzliche Vergütung erbringen[/highlight]; es findet lediglich eine Zusammenführung der Falldaten und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale statt. Das Krankenhaus trägt insoweit also das Risiko von auftretenden Komplikationen (so auch die Begründung zu § 8 Abs 5 Satz 1 KHEntG).

Ein Auszug aus § 2 der Fallpauschalenverordnung (ab 2008)

(3) Werden Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Eine Zusammenfassung und Neueinstufung wird nicht vorgenommen bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen. Die Absätze 1 und 2 gehen den Vorgaben nach den Sätzen 1 und 2 vor. Die Sätze 1 und 2 ergänzen die Vorgaben nach § 8 Abs. 5 KHEntgG.