AP-Rückverlagerung mit Darmresektion: wie kodieren?

Dünndarnnaht nach Resektion
Mit freundlicher Genehmigung: adventrum.ch-Dr. Glättli

Ein doppelläufiger Anus praeter wird nicht selten zurückverlagert. Dies wird kodiert mit 5-465.- Rückver-lagerung eines doppelläufigen Enterostomas. Soll ein endständiges Stoma wieder aufgehoben werden, wird dies mit 5-466.- Wiederherstellung der Kontinuität des Darmes bei endständigen Enterostomata kodiert. Uns lag kürzlich ein Fall vor, bei dem im Rahmen einer Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas eine Dünndarmresektion durchgeführt (5-454.20) wurde. Der MDK strich den letztgenannten Kode, weil dieser im Sinne der monokausalen Kodierung mit im Rückverlagerungskode enthalten sei. Wie sollen wir mit dieser Korrektur umgehen?

Problemstellung

In der Regel ist die Rückverlagerung eines Anus praeters problemlos durch die Naht der Darmvorderwand nach Herauslösen aus der Haut unter Belassung der Hinterwand möglich. Unter Umständen wird aber zusätzlich eine Segmentresektion unter Schaffung einer neuen, zirkulären Anastomose notwendig. Gründe hierfür können z.B. eine Ischämie bzw. Nekrose der an das Stoma angrenzenden Darmanteile, eine Stenose, Neubildungen (u.a. Granulationspolypen) im Stomabreich, Hämatome oder Abszessbildungen an der umgebenden Haut mit Übergreifen auf das Stoma sein. Ist es nun korrekt, diese Segmentresektion, die möglicherweise deutlich erlösrelevant sein kann, zusätzlich zu kodieren? In den DKR ist unter P003 und dem Unterpunkt Informationsgehalt eines Einzelkodes nachzulesen, dass das Grundprinzip des OPS die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung) ist. Unter dem Unterpunkt Mehrfachkodierung steht desweiteren, dass in einigen Bereichen eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehn ist, insbesondere dann, wenn dies für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich ist. Hierfür wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen. Solche Hinweise finden sich im vorliegenden Fall unter 5-465.- Rückverlagerung eines doppelläufigen Enterostomas nicht.

Bewertung/Lösungsvorschlag

Aus bisherigen gerichtlichen Klageverfahren zum Thema der monokausalen Kodierung ist abzuleiten, dass die zusätzliche Kodierung von OPS nur dann juristisch zu vertreten ist, wenn eine atypische operative Vorgehensweise gewählt wurde bzw. infolge von Komplikationen gewählt werden musste. Im Gegensatz dazu werden solche Prozedurenanteile, die regelmäßig zum Tragen kommen und somit eine “vorhersehbare Ausnahme” vom Standardverfahren darstellen, nicht “gerichtsfest” zu kodieren sein. Es sollte also herausgestellt werden, dass es sich bei der Wahl des atypischen Vorgehens um eine “kaum vorhersehbare Ausnahme” vom üblichen Verfahren handelt. Für den Operateur bedeutet dies, dass z.B. im OP-Bericht Hinweise zu finden sein sollten, die dokumentieren, warum eine zusätzlich Darmresektion erforderlich war (Ischämie, Druckläsionen o.ä.) oder welche Komplikationen auftraten, die das atypische Vorgehen unumgänglich machten. Unterstützend bei der Begründung kann z.B. auch ein entsprechendes histologisches Untersuchungsergebnis des Darmresektates wirken. Es empfiehlt sich also auch hier das bewährte Prinzip der ausführlichen Dokumentation, um letztlich den Mehraufwand stichhaltig belegen zu können