Beschleunigungsgebot: 3. Senat vs. 1. Senat!

Am 18.07.13 hat der dritte Senat des BSG mit einem überraschenden Urteil (B 3 KR 21/12 R) das Urteil des 1. Senats zum Beschleunigungsgebot (BSG B 1 KR 24/11 R vom 13.11.12) in Frage gestellt. Wo der erste Senat keine Veranlassung sah, die Dauer der Prüfverfahrens an anderen Regeln als die der Verjährung zu binden, kommt der dritte Senat zu ganz anderen Schlüssen!

Der Fall

Es ging um eine Behandlung vom 25.09.2009 bis zum 01.10.2009 mit Rechnungslegung am 02.10.2009. Am 07.10.2009 forderte die Kasse das Krankenhaus auf, die Hauptdiagnose zu bestätigen, was dieses schriftlich tat. Am 21.10.2009 wurde die Prüfung angezeigt, die Unterlagen wurden einen Tag später geliefert. Soweit alles innerhalb der Fristen.

Das Gutachten (das für das Krankenhaus negativ ausfiel) lag am 22.04.2010 vor (also 6 Monate und einen Tag nach der Prüfanzeige). Daraufhin machte das Krankenhaus einen Verstoß gegen das Beschleunigngsverbot geltend und klagte beim SG für das Saarland (S 23 KR 236/11) und bekam Recht. Das LSG für das Saarland wiederum (L 2 KR 57/11) gab dem Krankenhaus auch Recht und legte die Frist für die Abgabe eines Gutachtens auf 12 Wochen fest. Jetzt geht die Kasse in Revision und erwartet, dass diese Frist angesichts des Urteils des ersten Senats vom 13. November sofort wieder kassiert wird.

Das Urteil

Das Urteil fiel aber anders aus! Der Senat legt fest, dass die Prüfung innerhalb von 6 Monaten nach Zugang der Rechnung abgeschlossen sein muss. Damit bestätigt das BSG jetzt die Rechtsansicht des LSG Bayern (Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 14/11), die vom ersten Senat mit dem Urteil vom 13.11.13 widersprochen wurde!

[quote]Der Senat konkretisiert den unbestimmten Rechtsbegriff “zeitnah” dahingehend, dass das Prüfverfahren nicht nur gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein muss; spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes bei dieser vorliegen.[/quote]

Der Senat begründet das mit der wirtschaftlichen Unsicherheit für die Krankenhäuser. Es sei nicht im Sinne des Gesetztes wenn Krankenhäuser für die Rechnungen, die in Prüfung sind, bis zu vier Jahre Rücklagen bilden müssen. Das ist eben das Gegenteil einer Beschleunigung.

[quote]Allerdings ist das dadurch bedingte Ergebnis ‑ die Krankenhäuser müssen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden ‑ weder mit dem im Leistungserbringerrecht allgemein geltenden Beschleunigungsgrundsatz noch mit den Motiven des Gesetzgebers zur Einführung des § 275 Abs 1c SGB V vereinbar. Dort wird ausdrücklich hervorgehoben, dass der Begriff “Zeitnähe” für sämtliche Schritte der Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkassen und die Durchführung der Prüfung durch den MDK (SMD) gelten soll[/quote]

Jetzt haben wir also zwei gegenteilige Urteile aus dem gleichen Gericht. Die Urteilsbegründung dürfte viele aufmerksame Leser finden!

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