Strukturmerkmal “ständige ärztliche Anwesenheit”

Das BSG hat am 19.07.2013 ein Urteil über die Intensivmedizinische Komplexbehandlung gesprochen (B 3 KR 25/12); die Presseerklärung liegt uns nun vor. Dieses Urteil ist nicht überraschend, macht aber eine Ausage über die Bewertung von Strukturvoraussetzungen bei Komplexbehandlungen (siehe dazu auch das entsprechende Kapitel im Manual Fallprüfungen im Krankenhaus).

Der Fall

Ein Patient wurde intensivmedizinisch behandelt in einem Krankenhaus, dass nicht die geforderte “ständige ärztliche Anwesenheit” an Hand von Dienstplänen nachweisen konnte. Dennoch wurde der Komplexkode 8-980 – Intensivmedizinische Komplexbehandlung verschlüsselt. Das Krankenhaus argumentierte, dass in diesem besonderen Fall eine durchgehende ärztliche Anwesenheit aufgrund des hohen Arbeitsanfalls  gegeben gewesen sei.

Das Krankenhaus verlor in der ersten (SG Speyer S 13 KR 337/08) und in  der zweiten Instanz (LSG Rheinland-Pfalz L 5 KR 97/11). Auch beim BSG zieht das Krankenhaus den Kürzeren. Der dritte Senat sieht das Strukturmerkmal nicht als erfüllt an: “Auf die Frage, ob wegen des hohen Arbeitsanfalls gleichwohl ein Arzt ständig auf der Intensivstation zugegen war, kam es mithin nicht an.” Das Gericht sieht in diesem Fall auch die 6-Wochen-Frist (§275 Abs. 1c SGB V) als nicht maßgeblich an. Das Nicht-Erfüllen der Strukturkriterien bedeutet, dass das Krankenhaus die Prozedur grundsätzlich nicht abrechnen kann.

Lessons learned

  1. Strukturvoraussetzungen müssen grundsätzlich erfüllt sein. Auf den Einzelfall kommt es dabei nicht an.
  2. Wenn Strukturvoraussetzungen nicht gegeben sind, kann sich das Krankenhaus nicht auf die 6-Wochen-Frist oder andere Formvorgaben der Einzelfallprüfung berufen.

 

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