Partitionswechsel: Ein Skurriler Fall

Ende des Monats wird der dritte Senat des BSG eine spannende Grundsatzfrage zu entscheiden haben (B 3 KR 33/12 R).

Der Fall

Ein Patient der DRV Knappschaft-Bahn-See wird zweimal in Folge stationär behandelt:

1. Vom 04.05. – 06.05.2006 wegen Harnverhaltung bei Prostatahyperplasie (M61Z, Partition M).
2. Vom 06.06. – 12.06.2006 zur TUR Prostata (M02Z, Partition O).

Der Kostenträger beauftragte den sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Prüfung einer möglichen Fallzusammenführung. Der SMD bejahte in seiner Stellungnahme vom 2.11.2006 die Notwendigkeit einer Fallzusammenführung (Partitionswechsel), weil die Prostataoperation aus medizinischer Sicht ohne Weiteres innerhalb von 30 Kalendertagen ab der Erstaufnahme hätte erfolgen können; die Wiederaufnahme erst am 33. Kalendertag sei medizinisch nicht geboten gewesen und verstoße daher gegen das Gebot wirtschaftlicher Leistungserbringung.

Beim Landessozialgericht Saarland hat die Knappschaft schon einen Korb bekommen (L 2 KR 127/09 vom 18.04.2012): Die Fallzusammenführung wegen Partitionswechsel innerhalb von 30 Tagen könne nur stattfinden, wenn die Wiederaufnahme tatsächlich innerhalb von 30 Tagen erfolgte. Über die Fallzusammenführung wird anhand von DRG-Nummern oder Partitionswechsel sowie von Fristen entschieden. Nur so können Entscheidungen im Massengeschäft der Abrechnung durch die EDV getroffen und Beurteilungsspielräume der Betroffenen und damit Streit zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern vermieden werden.

Ausblick

Es ist zu hoffen, dass der dritte Senat der Argumentation des LSG folgen will. Wenn nicht, sind der Einforderung weiterer “theoretisch möglichen” Abrechnungsmodi Tür und Tor geöffnet. Soll es der Kasse tatsächlich erlaubt werden, mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot als Alzweckwaffe, den Wiederaufnahmezeitpunkt nachträglich zu schieben? Damit das Krankenhaus mal wieder genötigt wird, Leistungen ohne Vergütung zu erbringen und die Kasse wieder von “Betrug” sprechen kann?

In der Ecke der “potentiellen Behandlungsalternativen” brodelt es gewaltig und es wäre fatal, wenn die Sozialgerichtsbarkeit diese Geister aus der Flasche lassen würde:

• Wir haben schon Rechtsprechung, die es der Kasse erlaubt, zu bestimmen, wann genau ein unstrittig stationär behandlungsbedürftiger Patient vom einen ins andere Krankenhaus verlegt werden muss (SG Hannover S 44 KR 474/08). Dabei ist die Vergütungshöhe das entscheidende Kriterium.
• Wir haben MDK-Gutachten, die uns Vorschriften über wirtschaftlichere Therapieformen machen wollen: Muss ein Koronarstent denn unbedingt Medikamente freisetzen? Ohne ist billiger, nicht wahr?
• Unvergessen ist auch der “Hospiz-Fall” aus Emden, der vom SG Hannover zum Glück kassiert wurde. Für die 88-Jährige mit schwer dekompensierter Linksherzinsuffizienz war laut MDK eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen. Eine Sterbebegleitung hätte trotz ihrer schlimmen Luftnot ebenso ambulant oder in einer Hospizeinrichtung erfolgen können.

Lassen Sie uns beten, dass wir diesen Wölfen nicht zum Fraß vorgeworfen werden!

 Und Sie?

Haben Sie auch schon mal “Empfehlungen des MDK” über günstigere Behandlungsvarianten bekommen? Ihre Erfahrungen sind für unsere Leser sehr interessant! Nachstehend können Sie Ihre Kommentare eingeben: