Intensivmedizinische Komplexbehandlung

Das Bundessozialgericht hat die Urteilsbegründung zu Aktenzeichen B 3 KR 25/12 R (18.07.13) veröffentlicht. Es ging um die Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) (OPS 8-980). Das Urteil enthält zur Sache nichts überraschend Neues, stellt aber einige „intuitive“ Wahrheiten nunmehr klar:

Der Fall

Ein Krankenhaus in Rheinland-Pfalz behandelte einen Patienten vom Jauar bis Mai 2008. Einen Großteil des Aufenthaltes verbrachte der Patient auf der Intensivstation. Das Haus stellte nur während der „Regeldienst“ von 08:00 bis 16:30 Uhr eine durchgehende ärztliche Präsenz auf der Intensivstation sicher. Nachts und am Wochenende wurde die Intensivstation vom Bereitschaftsdienst (Stufe D) der Inneren Abteilung mitversorgt.

Aufgrund dessen sah die Kasse die intensivmedizinische Komplexbehandlung (8-980) als nicht kodierfähig an. Streitwert immerhin knapp 27.000 €! Wohl auch durch den sehr hohen Streitwert inspiriert, versuchte das Haus sein Glück beim Sozialgericht. Es bekam drei Mal in Reihe einen Korb.

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Das Krankenhaus hatte einige Argumente vorgebracht, die das BSG jetzt bewertet hat:

  1. Die Forderung nach einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation wird an Hand von Dienstplänen und ähnlichen Darlegungen festgestellt. Es muss (mindestens) eine Bereitschaftsdienst eigens für die Intensivstation eingerichtet sein. Es findet keine Bewertung im einzelnen Behandlungsfall statt. Das Krankenhaus hatte vorgebracht, dass die Auslastung der Abteilng so gering war, dass der Bereitschaftsdienst nahezu ununterbrochen auf der Intensivstation tätig gewesen sei.
  2. DIMDI hat das Recht, Strukturkriterien festzuschreiben. Das Krankenhaus hatte vorgebracht, dass solche Festlegungen ausschließlich dem GBA vorbehalten seien.
  3. Wenn die Strukturvoraussetzungen Thema der Prüfung sind, muss der MDK nicht eingeschaltet werden.

Wie bereits gesagt: Nichts Überraschendes. Nur eins ist im Umkehrschluss aus meiner Sicht echt interessant:

MDK-Gutachten, in denen sich der Gutachter darüber beschwert, dass die Strukturvoraussetzungen nicht im Einzelfall dargelegt wurden, haben das Thema verfehlt!

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