Nachstationär: Mal so – mal so

Nachstationäre Behandlungstage sind eher selten ein Streitpunkt zwischen Kassen und Krankenhäusern. Dennoch zeichnet sich auch hier mit den Jahren eine Rechtsprechung ab: Es geht mal links und mal rechts herum… Das Bundessozialgericht hat gerade ein Urteil (B 1 KR 51/12 R) veröffentlicht, das Kopfschütteln auslöst!

Was ist “nachstationär”?

Auszug aus §115a SGB V: [quote style=”boxed”]Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1. …
2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

…  Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, … nicht überschreiten.  …[/quote]

Auszug aus § 8 KHEntgG:

[quote style=”boxed”]Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1. …
2. …
3. eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; …

[/quote]
Auszug aus der Fallpauschalenvereinbarung 2014:

[quote style=”boxed”]Soweit und solange vor- bzw. nachstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, sind deren Diagnosen und Prozeduren bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen (Neugruppierung);[/quote]

Das bedeutet zusammenfassend:

1. Nachstationäre Behandlungstage dienen dazu, den Behandlungserfolg zu sichern und zu festigen .
2. Sie werden als Belegungstag mitgezählt und können, bei Überschreitung der Grenzverweildauer, Langliegerzuschläge begründen.
3. Prozeduren, die an nachstationären Tagen erbracht werden, werden kodiert und bei der Fallpauschalenermittlung (Grouping) berücksichtigt.

Dazu möchten wir zwei Gerichtsurteile präsentieren, die jeweils einen Teil dieser Regeln ignorieren. In beiden Fällen zugunsten der Kostenträger.

“Nachstationär” und das Bundessozialgericht

Im genannten Urteil des ersten Senats (B 1 KR 51/12 R) geht es um den folgenden Fall:

Das klagende Krankenhaus behandelte wegen eines inoperablen Bronchial-CA 10 Tage stationär und danach mehrere Tage nachstationär.

• 01.07.08 – 11.07.08 stationär mit 8 Bestrahlungssitzungen,
• 14.07.08 – 23.07.08 mehrere nachstationäre Tage mit weiteren 7 Bestrahlungen.

Abgerechnet wurde die Strahlentherapie-DRG (E08B) mit mindestens 10 Bestrahlungen. Die oGvd ist 45 Tage (erster Tag mit Zuschlag: Tag 46) und wäre kalendarisch der 15. August 2008 gewesen.

Die Kasse machte geltend, dass die nachstationäre Strahlentherapie nicht zur Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolges diente, sondern eigentlich eine ambulante Fortsetzung der stationär begonnene Strahlentherapie war. Sie bezahlt die Vergütung für die E08C mit höchstens 9 Bestrahlungen. Das klagende Krankenhaus argumentiert, es rechne Bestrahlunge in dieser Form regelmäßig nachstationär ab und begründet das damit, dass die “KV das so will”. Soweit ist alles noch nachvollziehbar. Das SG Rostock und das LSG Mecklenburg-Vorpommern geben dem Krankenhaus Recht.

Nicht so der erste Senat des BSG. Beide vorinstanzliche Urteile werden aufgehoben und die Kasse bekommt Recht, allerdings mit einer Ergänzung der Begründung, die zu denken gibt. Das Gericht begründet wie folgt:

1. Nachstationäre Behandlung ist nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht (das Krankenhaus hatte eine Ermächtigungsambulanz für Strahlentherapie).
2. Leistungen die während einer nachstationären Behandlung erbracht werden dürfen nicht die Fallpauschale beeinflussen.

Punkt 1 erscheint noch adäquat; Er ist ein Verweis auf § 39 SGB V, wobei das Gesetz eigentlich nachstationäre und ambulante Behandlung gleich stellt. Das Gericht begründet aber lang und breit, warum vertragsärztliche Versorgung einer nachstationären Versorgung vorzuziehen ist.

Punkt 2 lässt vermuten, dass der erkennende Senat die Fallpauschalenvereinbarung nicht kennt, oder zumindest nicht berücksichtigt hat. Genaue Lektüre des Urteilstextes bestätigt: Das Gericht bezieht sich an keiner Stelle auf die FPV. Das bleibt im vorliegenden Fall ohne Konsquenzen: Der Fall war sowieso verloren. In Zukunft kann das aber durchaus Folgen haben. Es ist verstörend zu sehen, mit welcher Leichtigkeit Gerichte bestehende Regelungen nolens volens ins Gegenteil verkehren. Dadurch werden immer wieder “befriedete Gebiete” in der Krankenhausabrechnung unnötig und sicherlich nicht “wirtschaftlich” in Minenfeldern umgewandelt.

Nebenbei verneint der Senat eine Prüfungspflicht durch den MDK und bezieht sich dabei auf die Rechtsprechung des dritten Senats zum Thema “Mitteilung des Aufnahmegrundes” (siehe dazu Artikel hier und hier). Der Senat findet die Abrechnung “offenkundig zweifelhaft (oder gar offen umstritten)” und sieht eine “ordnungsgemäße Information der KK” als “unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung“. Die 6-Wochen-Frist hat also gar nicht erst angefangen zu laufen. Warum die Abrechnung “offenkundig zweifelhaft” war und aufgrund welcher Ordnung die “ordnungsgemäße Information” hätte stattfinden müssen lässt das Gericht offen. Eine Parallele von nachstationären Behandlungstagen (1. Senat) zu ambulantem Potential (3. Senat) ist für den Verfasser allerdings nicht so einfach erkennbar. Irgendwie werde ich das Gefühl nicht los, dass das Gericht hier vorgeht nach dem Motto : Was nicht passt, wird passend gemacht.

Nachstationär und das SG Leipzig

Schon 2011 hatte das SG Leipzig ein Urteil (S 8 KR 191/08 vom 16.08.11) geschrieben, das die nachstationäre Behandlung wiederum in ein anderes Licht rückt.

Das klagende Krankenhaus operiert stationär Tumorpatienten. Wenn eine Chemotherapie erforderlich ist wird nach Entlassung (innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung) ambulant ein Port implantiert. Die Kasse verweigerte die Bezahlung des ambulanten Eingriffs, und führt an: Es besteht ein unmittelbarer Zusammenhang mit der vorangegangenen stationären Krankenhausbehandlung. Da das Krankenhaus die Leistungen innerhalb der Fristen des §115a … SGB V erbracht hat, sind die Kosten hierfür bereits mit der erbrachten Vergütung für die vollstationäre Behandlung abgegolten.

Das Sozialgericht folgte dieser Argumentation und argumentiert sozusagen anders herum als das BSG: Weil (aus Sicht des Gerichtes) die Portimplantation zur Vorbereitung einer Chemotherapie der Sicherung des Operationserfolges diene, sei die Portimplantation als nachstationäre Behandlung zu werten.

Folgen für die Abrechnung

In beiden Urteilen weht dem Krankenhaus ein kalter Wind ins Gesicht. Das Bundessozialgericht scheint gewisse Regelungen (FPV) bei der Urteilsbegründung übersehen zu haben. Wenn es für das Ergebnis mal auf die Kodierung von Prozeduren ankommen sollte, ist zu erwarten, dass dieser Lapsus auch höchstrichterlich erkannt und behoben wird.

Wir müssen damit rechnen, dass in Zukunft der Grundsatz “ambulant vor nachstationär” (und auch “ambulant vor vorstationär”) gelten wird. Das würde bedeuten, dass die Logik des leipziger Urteils in Zukunft nicht mehr “richtig” wäre.