Aufwandspauschale und Kodierfehler

Die Berechnung von Aufwandspauschalen ist laut Gesetz (§275 SGB V) nur verknüpft mit einer Rechnungsprüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt.  Allerdings hat das Bundessozialgericht bereits 2010 geurteilt (B 1 KR 1/10 R vom 22.06.2010), dass diese Regelung nicht so umzusetzen sei. Das Gericht begründete das damals mit einer (unstreitig) fehlerhaften Kodierung der Hauptdiagnose.

Obwohl dieser Fehler das Grouping-Ergebnis und dadurch den Rechnungsbetrag nicht änderte, meinte das Gericht, dass eine Aufwandspauschale nicht zu bezahlen sei. Die Begründung war dreierlei:

  1. Die Aufwandspauschale dürfe nur „ausnahmsweise“ berechnet werden.
  2. Wechselseitige Ansprüche zwischen Kassen und Krankenhäusern seien aufgrund der „gegenseitigen Rücksichtnahme“ nur begrenzt zulässig.
  3. Die Kasse habe die Prüfung nur ausgelöst, weil die Hauptdiagnose falsch kodiert wurde.
Jetzt liegt ein weiteres BSG-Urteil zu der Thematik vor.

Aufwandspauschale und Kodierfehler: Der 3. Senat urteilt

Das BSG hatte einen Fall aus Hessen zu beurteilen, in dem laut MDK die Hauptdiagnose falsch kodiert worden sei. Allerdings war das Krankenhaus, anders als im oben genannten Fall, mit dieser Lesart nicht einverstanden. Außerdem wurde die Prüfung laut Prüfungsanzeige zur Plausibilisierung der Verweildauer eingeleitet. In diesem Fall bekommt das Krankenhaus in der letzten Instanz Recht. Der dritte Senat beschreibt die Dogmatik des BSG zur Aufwandspauschale und Kodierfehler wie folgt. Eine Aufwandspauschale ist abrechenbar, wenn:

  • Die Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrags durchgeführt worden ist, aber
  • nicht zur Verminderung des Rechnungsbetrags geführt hat und
  • dem Krankenhaus ein Aufwand infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall entstanden ist.
  • Wenn aber die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden ist, kann die Aufwandspauschale trotz Vorliegens dieser drei Voraussetzungen nicht abgerechnet werden.

In der Pressemitteilung zum Urteil schreibt das Gericht: [quote style=”boxed”]Der Senat sieht in solchen Fällen ‑ also abgesehen von der unstreitig falschen Kodierung einer Hauptdiagnose ‑ keine Veranlassung, weitere Ausnahmen vom Tatbestand des § 275 Abs 1c SGB V zu statuieren. Sind also die o.a. drei Voraussetzungen erfüllt, wird in aller Regel ‑ so auch hier ‑ eine Aufwandspauschale fällig.[/quote]

Ergänzend ist vielleicht noch eine Regelung zu nennen, die vom ersten Senat in einem weiteren Urteil (B 1 KR 10/12 vom 13.11.2012) statuiert wurde: Wenn die Kasse eine Kostenübernahme für eine Verlängerung des Aufenthaltes prüft, ist das keine “Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrages” und wird nicht mit einer Aufwandspauschale verknüpft.

Schlussfolgerungen

Hier wird endlich die Rechtsprechung des ersten Senats weiter differenziert und eingegrenzt. Im Grunde wiederholt der dritte Senat die Sichtweise des ersten Senats. Es wird nur hinzugefügt, dass es um eine begründete Ausnahme von der Regel ging, die nicht verallgemeinert werden darf. Wir gehen davon aus, dass die kassenseitige Zahlungsverweigerungen jetzt weniger werden dürften. Wenn die Urteilsbegründung vorliegt, werden wir berichten.