Partitionswechsel: BSG entscheidet für Krankenhaus

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Am 07.11.13 haben wir über einen skurrilen Fall berichtet, der inzwischen vom Bundessozialgericht entschieden wurde (B 3 KR 33/12 R vom 28.11.2013).

Der Fall

Ein Versicherter der DRV Knappschaft-Bahn-See wird zweimal in Folge stationär behandelt:

1. Vom 04.05. – 06.05.2006 wegen Harnverhaltung bei Prostatahyperplasie (M61Z, Partition M).
2. Vom 06.06. – 12.06.2006 zur TUR Prostata (M02Z, Partition O).

Der Kostenträger beauftragte den sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Prüfung einer möglichen Fallzusammenführung. Der SMD bejahte in seiner Stellungnahme vom 2.11.2006 die Notwendigkeit einer Fallzusammenführung (Partitionswechsel), weil die Prostataoperation aus medizinischer Sicht ohne Weiteres innerhalb von 30 Kalendertagen ab der Erstaufnahme hätte erfolgen können; die Wiederaufnahme erst am 33. Kalendertag sei medizinisch nicht geboten gewesen und verstoße daher gegen das Gebot wirtschaftlicher Leistungserbringung.

Der 3. Senat über Partitionswechsel

Wie auch schon das Sozialgericht und Landessozialgericht für das Saarland, einscheidet das BSG für das Krankenhaus. Weil der Versicherte nicht faktisch innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen wurde, sind die Fälle nicht zusammen zu führen. Die Wiederaufnahmeregelung (Fallpauschalenvereinbarung und § 8 KHEntgG) ist streng nach dem Wortlaut auszulegen, um Fehlinterpretationen und Missverständnisse zu vermeiden.

Das Gericht würde jedoch anders entscheiden, wenn entweder:

• Eine frühere Wiederaufnahme medizinisch indiziert gewesen wäre, oder
• eine systematische “Gewinnoptimierung” durch Ausnutzen der 30-Tage-Frist nachweisbar wäre.

Insgesamt eine sachgerechte Entscheidung, die zusätzliches Streitpotential entschärft. In einigen Monaten dürfte die ausführliche Urteilsbegründung vorliegen.