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Der erste Senat urteilt

Am 10. Dezember hatten wir einen interessanten Termin des ersten Senats angekündigt. Interessant deswegen, weil einige heiße Eisen angefasst werden sollten. Gestern hat der Senat geurteilt und heute ist der Terminbericht fertig. Es sind einige Neuigkeiten zu berichten und sie sind, mal wieder, für die Leistungserbringerseite nicht unbedingt gut. Wenn die Urteilsbegründungen vorliegen, werden wir ausführlicher berichten. Jetzt  im Einzelnen kurz:

Verlegungsabschlag auch bei Zuverlegung aus dem Ausland?

Ein Krankenhaus hatte für eine Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus keinen Verlegungsabschlag berechnet. Das wurde vom BSG (B 1 KR 57/12 R) nicht bestätigt. Fazit: Auch bei einer Übernahme aus dem Ausland oder einer Verlegung ins Ausland muss ggf. ein Verlegungsabschlag berechnet werden.

Örtliche Zuständigkeit des MDK?

Ein Krankenhaus hatte die Herausgabe von Unterlagen verweigert, weil der MDK nicht aus dem “eigenen” Bundesland kam. Das wurde vom BSG (B 1 KR 52/12 R) ebenfalls nicht bestätigt. Fazit: Es gibt kein “Tatortprinzip”, wenn es um die Zuständigkeit des MDK geht. Jeder MDK darf immer und überall prüfen…

Die “nachgeschobene” zweite MDK-Prüfung

Die Kasse prüfte erst die Notwendigkeit der Dauer. Als die bestätigt wurde, schob es eine Prüfung der kodierte Dialyse nach. Diese wurde ebenfalls bestätigt. Jetzt verlangte das Krankenhaus zweimal eine Fallpauschale. Die Rechtmäßigkeit hat das BSG (B 1 KR 14/13 R) verneint. Dabei werden zwei Grundsätze genannt:

  1. Wenn sich die Kasse innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags hält, ist alles mit einer Aufwandspauschale abgegolten.
  2. Anderenfalls muss das Krankenhaus die (zweite) Prüfung verweigern. Tut es das nicht, hat es selber Schuld und bekommt keine zusätzlich Aufwandspauschale.

Dieses Urteil überrascht noch am ehesten. Wenn die Kasse eine unrechtmäßige Prüfung fordert und der Leistungserbringer das zulässt, hat er kein Anrecht auf eine Aufwandspauschale. Wäre die Rechnungslegung jedoch nicht bestätigt worden, dann hätte das Krankenhaus wahrscheinlich eine Rückerstattung leisten müssen und könnte sich nicht auf eine Verfristung berufen. Zumindest hat das der dritte Senat am 16.05.13 so bestimmt (siehe unser Kommentar zu B 3 KR 32/12 R).

 Verbotsvorbehalt / Erlaubnisvorbehalt

Die Frage, ob Krankenhäuser vom GBA nicht ausgeschlossene Behandlungsmethoden abrechnen dürfen, wenn sie nicht offensichtlich ungeeignet sind, wurde zurückverwiesen. Das BSG bestätigt (B 1 KR 70/12 R), dass es grundsätzlich möglich ist, neue Behandlungsmethoden mit geringer Evidenz anzuwenden und abzurechnen. Das muss nicht unbedingt immer im Rahmen einer Studie geschehen. Ob das in diesem Fall so ist, soll das LSG ermitteln. Das genaue Zitat:

[quote style=”boxed”]Der Anspruch erfordert auch dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss nicht über die Zulässigkeit der Behandlungsmethode im Krankenhaus entschieden hat, dass die angewandte Methode zur Zeit der Behandlung dem Qualitätsgebot des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügt. Nur insoweit entspricht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses dem Anspruch der Versicherten auf stationäre Behandlung. Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsgebot kann es zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien stationär behandelt werden. [/quote]