Notwendigkeit vorstationärer Behandlung

Das Bundessozialgericht hat die Urteilsbegründung zur Notwendigkeit vorstationärer Behandlung (B 1 KR 21/12 R vom 19.09.2013) veröffentlicht. Das BSG hebt die Entscheidungen der ersten und zweiten Instanz auf und gibt somit dem Krankenhaus Recht. Wir haben schon am 20. September einen vorläufigen Bericht veröffentlicht.

Der Fall

Ein Krankenhaus in Schleswig-Holstein hatte einen Patienten vorstationär behandelt. Es ging um denVerdacht auf Rezidiv eines Lymphoms, der sich nicht erhärten ließ. Die Kasse hatte den MDK beauftragt und dieser hat wie folgt argumentiert: Die Einweisung erfolgte zur Durchführung einer Zytostase. Eine solche Zytostase ist grundsätzlich ambulant durchführbar und deswegen wäre eine stationäre Behandlung, unabhängig vom Ergebnis der Untersuchung, nicht notwendig gewesen. Die Untersuchung habe nicht stattgefunden um die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung zu klären oder eine stationäre Behandlung  vorzubereiten. (§115a Abs. 1 SGB V): Eine stationäre Behandlung war von vorne herein nicht erforderlich.

Diese Argumentation wurde vom Gericht (erste und zweite Instanz) aufgegriffen und „juristisch verfeinert“: Die vorstationäre Behandlung kann nicht völlig losgelöst von einer stationären Behandlung gesehen werden. Sie ist eine „Sonderform“ ein „Annex“ der stationären Behandlung. Daher kann auch keine vorstationäre Behandlung abgerechnet werden, wenn eine nachfolgende stationäre Behandlung „sehr unwahrscheinlich“ ist. Das LSG schließt hier andere Wahrscheinlichkeiten („möglich“, „wahrscheinlich“, „sicher“) ausdrücklich aus. Ein vom Gericht bestellter Sachverständiger hat in diesem Fall bestätigt, dass mit einer stationären Behandlungsnotwendigkeit im vorliegenden Fall kaum zu rechnen war. Deswegen erkennt das Gericht hier eine besondere Situation, die keine vorstationäre Abrechnung begründet.

Notwendigkeit vorstationärer Behandlung: Der erste Senat

Das Bundessozialgericht übernimmt die Einteilung des LSG Schleswig-Holstein nicht, sondern geht einen etwas anderen Weg. Die Begründung des BSG lässt sich auf zwei Kernaussagen “einkochen”:

1. Eine vorstationäre Behandlung unterliegt auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot und muss daher objektiv erforderlich sein (vertragsärztliche Behandlung reicht nicht aus).
2. Im Krankenhaus war in diesem Fall a priori nicht eindeutig erkennbar, dass eine stationäre Krankenhaus nicht erforderlich werden könnte. Daher war die vorstationäre Behandlung nach dem ex-ante Prinzip hier begründet.

Das BSG bestätigt also die Sichtweise der Vorinstanzen, dass eine medizinische Notwendigkeit bei vorstationärer Behandlung genau so gefordert ist, wie bei einer stationären Behandlung, auch wenn das in keinem Gesetz ausdrücklich so geschrieben steht. Es betont hier aber auch das Problem, dass die Krankenhausmitarbeiter ohne Untersuchung schwer erkennen können, ob hier eine Notwendigkeit gegeben ist, oder nicht. Immerhin hat der Hausarzt den Patienten eingewiesen.

Im Ergebnis legt der erste Senat die Latte für das Krankenhaus nicht ganz so hoch, wie die Vorinstanzen es taten. Die vorstationäre Behandlung war also korrekt abgerechnet worden. Im Gegenzug beschreibt das Gericht eine Regressmöglichkeit: Die Kasse kann den Vertragsarzt belangen, weil dieser die Verordnung der Krankenhausbehandlung nicht kunstgerecht ausgestellt habe. Das wird die niedergelassenen Ärzte sicherlich nicht freuen…