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Erster Senat BSG: “Entschleunigungsgebot”

EntschleunigungsgebotIm vergangen Jahr haben wir uns immer wieder über das Beschleunigungsgebot Gedanken gemacht: Wie lange darf eine Rechnungsprüfung eigentlich dauern? Jetzt hat der erste Senat die ganze Diskussion auf den Kopf gestellt und eine Art Entschleunigungsgebot begründet: Die Urteilsbegründung zu B 1 KR 14/13 R vom 17.12.13.

Der Fall

Die Kasse prüft (Prüfanzeige war fristgerecht) die Notwendigkeit der Behandlung. Diese wird vom MDK bestätigt. Dann hakt die Kasse weit jenseits der 6-Wochen-Frist nach und lässt prüfen, ob die abgerechnete Dialyse auch wirklich stattfand. Auch das wurde bestätigt.

Das Krankenhaus berechnete nun zweimal die Aufwandspauschale. Das akzeptierte die Kasse nicht. Letztlich gab der erste Senat der Kasse Recht: Die zweite AWP sei nicht zu berechnen. Den Grund dafür haben wir in einem früheren Kommentar bereits erläutert. Der erste Senat entwickelt jetzt in seiner Urteilsbegründung eine unschöne Dogmatik.

Ist der MDK an den Prüfauftrag der Kasse gebunden?

Nicht sehr überraschend, aber doch sehr deutlich: Nein. Laut BSG spielt der angegebene Prüfgrund keine Rolle bei der Prüfung. Es geht stattdessen um die Interessenslage der Kasse. Diese möchte Geld sparen oder, wie es das Gericht ausdrückt, “das Wirtschaftlichkeitsgebot achten”. Dann kommt es nicht darauf an, warum die Kasse eigentlich die Prüfung eingeleitet hatte.

Im Vorbeigehen bekommt der dritte Senat noch sein Fett weg: “unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 – B 3 KR 32/12 R“. Gemeint ist das Urteil des dritten Senats zum Thema Auffälligkeiten in der Rechnung. Der erste Senat bestätigt zwar, dass es eine “Auffälligkeit” geben muss, um einen “Anfangsverdacht” (man achte auf die Diktion aus dem Strafrecht!) zu begründen. Die Prüfung wird dadurch aber nicht weniger umfassend. Es ist nicht damit zu rechnen, dass sich Krankenhäuser in Zukunft auf das Fehlen von Auffälligkeiten berufen können. Lesen Sie mehr dazu in unserem Artikel vom 04.11.13.

Wann ist die Prüfung abgeschlossen?

Das kommt dann doch etwas überraschend: Nie. Zumindest nicht bevor der Fall verjährt ist.

Die Kasse prüft, wie oben beschrieben, aus der Sicht des obersten Sozialgerichtes eigentlich keinen speziellen Sachverhalt in der Abrechnung , sondern alles und zwar immer. Daher kann sie auch gerne mal eine weitere Frage formulieren, wie in diesem Fall geschehen. Ob das denn eine zweite Prüfung darstelle, oder nicht, lässt das Gericht offen. Stattdessen wird der Ball dem Krankenhaus zugespielt:

Wenn das Krankenhaus schon der Meinung ist, es werde eine zweite Prüfung eingeleitet, dann darf es aufgrund der Fristverletzung (6-Wochen-Frist) keine Unterlagen mehr heraus geben. Tut es das doch, dann hat es freiwillig mitgewirkt und bekommt keine Aufwandspauschale. Heißt: Wer Unterlagen versendet ist selber Schuld.

Es hat den Anschein, dass das Sozialgericht einen weiteren Prüfauftrag wohl großzügig als “ergänzendes Nachfragen” auslegen wird. Damit kann die Kasse jederzeit auf bereits erteilte Prüfaufträge zurückkommen, bis der Fall endgültig verjährt ist: Ein Entschleunigungsgebot eben.

Praktische Bedeutung für das MDK-Verfahren

Einige Fragen sind klargestellt. Wie jetzt damit umgehen? Unsere Empfehlungen:

  • Eine Prüfungsverweigerung wegen der fehlenden Benennung von Auffälligkeiten ist wohl nicht mehr empfehlenswert.
  • Der MDK hat ein unbegrenztes Prüfmandat das nicht von Äußerungen der Auftrag gebenden Kasse eingeschränkt wird.
  • Die Kasse kann, auch nach Abschluss der Prüfung, jederzeit “ergänzend nachfragen”. Der Fall ist bis zur Verjährung grundsätzlich offen.
  • Unklar bleibt, ob eine erneute Nachfrage der Kasse auch als “zweite Fallprüfung”ausgelegt werden kann.
  • Wenn das Krankenhaus meint, dass eine zweite Fallprüfung eingeleitet wird (also zeitlicher Abstand und komplett andere Fragestellung), sollte die Herausgabe von Unterlagen verweigert werden.

Zu diesem Urteil gibt es auch eine interessante Stellungnahme von Herrn Mohr.

Foto: © Nailia Schwarz – Shutterstock