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Aufwandspauschalen und Entbindungspflege

Aufwandspauschalen und EntbindungspflegeNoch vor kurzem haben wir über die Altlast “Reichsversicherungsordnung” berichtet. Jetzt wird das BSG zum Thema urteilen (B 3 KR 10/13 R).

Aufwandspauschalen und Entbindungspflege: Widerspruch?

Da Schwangerschaft und Entbindung keine Krankheiten sind, ist die stationäre Behandlung im Zusammenhang mit einer Entbindung nicht im SGB V, sondern in der RVO (Reichsversicherungsordnung) geregelt. Deswegen gibt es Meinungsverschiedenheiten über die Regelung von Fallprüfungen bei Entbindungen. Krankenkassen lassen zwar gerne mal den MDK einen Entbindungsfall prüfen. Wenn es dann aber an die Bezahlung einer Aufwandspauschale geht, wird diese dann oft nicht bezahlt. Argument: Die Behandlung erfolgte nicht nach SGB V und deswegen gelten auch nicht die Regelungen des SGB V. Allerdings wird dabei “übersehen”, dass dann der MDK auch gar nicht hätte beauftragt werden dürfen! Am 29.11.2012 hatte schon das LSG Schleswig-Holstein geurteilt, dass es für Entbindungsfälle keine Aufwandspauschalen geben kann (L 5 KR 34/11). Die Revision war damals nicht zugelassen; das Urteil war nicht befriedigend, weil wesentliche Fragen unbeantwortet blieben.

Der Fall

Am 18. Juni 2014 wird der dritte Senat BSG (in neuer personeller Besetzung!) über eine Sprungrevision das Urteil des SG Darmstadt (S 10 KR 763/10) bewerten. Das Sozialgericht argumentierte, dass die RVO keine Definition von Krankenhausbehandlung (wie etwa §39 SGB V) liefert. Deswegen sei die stationäre Behandlung gemäß RVO eigentlich auch eine Behandlung gemäß § 39 SGB V. Damit sind die Rechte und Pflichten der MDK-Prüfung (§§ 275 ff SGB V) hier auch anzuwenden. Die Kasse verweist auf den eindeutigen Wortlaut der gesetzlichen Regelungen und hofft auf eine Aufhebung des Urteils. Wir werden berichten!
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