Fallsplitting: Also doch!

Fallsplitting - Spliterbsen

Organisch angebaute Spliterbsen

Der erste Senat des BSG hat es nun amtlich gemacht (B 1 KR 62/12 R): Fallsplitting existiert doch. Es heißt nur “unwirtschaftlich”.

Der Fall

Der Patient kommt mit einem Herzinfarkt ins Krankenhaus; die Behandlung ist konservativ. Sieben Tage nach der Entlassung erfolgt die geplante Wiederaufnahme. Dieses Mal wird eine Koronarangiographie durchgeführt.

Der MDK bescheinigt, dass es sich um die willkürliche Unterbrechung eines durchgehenden Falles handelt.

Der Rechtsgang: Fallsplitting?

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Das SG Duisburg schreibt 2008 (S 9 KR 131/06), hier würde “ein Behandlungsfall … willkürlich in zwei Behandlungsfälle aufgespalten, ohne dass hierfür eine tragfähige medizinische Begründung ersichtlich ist”. Das Gericht spricht von “Fallsplitting”.

Das LSG Nordrhein-Westfalen hebt dieses Urteil 2012 wieder auf (L 16 (5) KR 168/08). Es begründet das mit dem Argument, dass ein formaler Zusammenführungsgrund nicht vorliege: “Fallsplitting”stehe eben nicht in den Regelwerken.

Taufrisch ist jetzt das Urteil des BSG vom 02.07.2014. Der erste Senat verweist den Fall zurück ans LSG und bringt jetzt eine neue Rechtsgrundlage ins Spiel: Das Wirtschaftlichkeitsgebot. Im Terminbericht steht geschrieben: “Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele.” Also: Fallzusammenführung.

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Bewertung

Der erste Senat unterwirft hier scheinbar den Wortlaut der DRG-Regelwerke vorbehaltslos dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Dabei scheint “wirtschaftlich” gleichbedeutend mit “so billig wie möglich” zu sein. Medizinische Argumente spielen eine untergeordnete Rolle, wenn überhaupt.

Eine ähnliche Verfahrensweise kennen wir bereits bei der medizinischen Notwendigkeit. Auch die wird, trotz des sehr subjektiven Charakters, als alles überstrahlenden Goldstandard hervorgehoben.

Wir müssen natürlich noch die Urteilsbegründung abwarten, aber es scheint schon klar zu sein, dass hier an Hand eines sehr krüden Falles die Bewegungsfreiheit der Krankenhäuser wieder nachhaltig eingeschränkt wird. Was hat sich das betreffende Krankenhaus nur dabei gedacht, eine so offensichtlich taktische Behandlungsunterbrechung (zumindest wirkt es so) durch die Instanzen zu schicken?

In der Konsequenz werden wir wahrscheinlich bei den wirklichen Problemfällen zunehmend ins Hintertreffen geraten. Ich denke da zum Beispiel an die Abfolge “Mamma-PE – Entlassung – Histologieeingang – Wiederaufnahme zur erweiterten OP”.
Foto: © MSPhotographic – Shutterstock

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