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Hängt die Vergütung für Aortenaneurysma – OP von Qualitätsmerkmalen ab?

AortenaneurysmaDie elektive stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten … darf nur in einer Einrichtung erfolgen, welche die in dieser Richtlinie festgelegten  Anforderungen … erfüllt.” So schreibt es der GBA  in die Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL).

Das ist der Aufhänger gewesen für den ersten Senat des BSG, um am 01.07.14 festzustellen, dass die Vergütung für eine solche Operation durchaus vom Einhalten der QBAA abhängt (B 1 KR 15/13 R). 

Der Fall: Aortenaneurysma

Ein hessisches Krankenhaus hatte 2010 ein thorako-abdominales Aortenaneurysma operiert und die F08D in Rechnung gestellt. Der MDK hatte in der gleichen Zeit ein Gutachten über die Einhaltung der Qualitätskriterien erstellt und kam zum Schluss, dass diese nicht eingehalten wurden. Zurzeit der Rechnungslegung wusste das Krankenhaus nicht von diesem Ergebnis.

Die Kasse jedoch kannte den Inhalt des Gutachtens schon und verweigerte die Bezahlung. Der MDK wurde nicht eingeschaltet.

Der Rechtsgang

Das SG Darmstadt und das hessische Landessozialgericht (L 1 KR 383/12) sahen beide das Krankenhaus im Recht. Das LSG stellt fest, dass die Qualitätssicherungsrichtlinie keine Sanktionen, wie Abschläge von der Rechnung, beschreibe. Daher sei es für die Frage der Vergütung unerheblich, ob die QBAA eingehalten wurde, oder nicht.

Diesen Gedanken kassiert nun das BSG im oben genannten Urteil (zurzeit liegt nur die Pressemitteilung vor). Der Fall wird an das LSG zurück verwiesen, weil dieses noch Feststellungen darüber treffen soll, ob das Krankenhaus tatsächlich die Qualitätskriterien nicht erfüllt habe, wie es der MDK behauptet.

Folgen

Noch steht die schriftliche Urteilsbegründung aus; es ist sicherlich interessant, den genauen Gedankengang hinter diesem Urteil kennen zu lernen. Allerdings kann man schon jetzt sicher sein, dass die Qualitätssicherungsrichtlinien des GBA für die Vergütung von Bedeutung sind. Das ist aber nicht wirklich überraschend.

Neben Aortenaneurysmen gibt es solche Richtlinien für:

  • Autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk
  • Kinderonkologie
  • Positronenemissionstomographie beim NSCLC
  • Protonentherapie beim Rektumkarzinom
  • Versorgung von Früh- und Neugeborenen
  • Herzchirurgische Versorgung bei Kindern und Jugendlichen

Sie können sie auf der Website des GBA nachlesen .
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