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Materialkombinationen: Daumenschrauben für die Klinik

Materialkombinationen - DHSAm ersten Juli hat der erste Senat des BSG die Latte bei den Informationspflichten des Krankenhauses erneut in einer kaum erreichbaren Höhe gelegt (B 1 KR 24/13 R). In der Folge haben die Krankenhäuser immer weniger Möglichkeiten sich gegen Auswüchse bei den Rechnungsprüfungen zu wehren. Das BSG stärkt die Rechte der Kassen durch den wiederholten Verweis auf das “Informationsgefälle”.

Materialkombinationen

Bis zum Jahr 2010 war es eine übliche Argumentation des MDK, dass Osteosynthesen mit mehreren Komponenten (wie z. B. Verriegelungsnägel) als “Materialkombinationen” verschlüsselt werden sollten. Damit sollte umgangen werden, dass mehrere OPS-Kodes (etwa “durch Marknagel” + “durch Schraube”) verwendet wurden. Ab 2010 hat DIMDI im OPS-Katalog klar gestellt, dass Materialkombinationen im G-DRG System nicht zu kodieren sind.

Der Fall

Das Krankenhaus implantierte 2008 eine dynamische Hüftschraube mit Antirotationsschraube für die Versorgung einer Schenkelhalsfraktur. Kodiert wurden zwei OPS: 5-790.8e (dynamische Kompressionsschraube) und 5-790.0e (Schraube). Mehr als ein Jahr nach der Rechnungslegung meinte die Kasse aufgrund einer Auskunft von DIMDI, dass hier allein mit 5-790.9e (Materialkombinationen) hätte kodiert werden müssen. Sie verrechnete den Differenzbetrag, ohne den MDK einzuschalten.

Aufgrund eines Sachverständigengutachtens hatte das Krankenhaus weder beim SG Koblenz (S 3 KR 91/10), noch bei der Berufung beim LSG Rheinland-Pfalz (L 5 KR 97/13)  Glück. In der Revision beim BSG macht das Krankenhaus nun geltend, dass die 6-Wochen-Frist (§ 275 Abs. 1c SGB V) nicht eingehalten wurde.

Im Terminbericht aus Kassel macht der erste Senat klar, dass er nichts von diesem Einwand hält. Das Krankenhaus hätte “schon bei Rechnungslegung über ihre Abweichung von der Kodierpraxis informieren müssen“, so das Gericht.

Aufgrund welcher Rechtsnorm und in welcher Form diese Information denn hätte gegeben werden müssen werden wir wohl der Urteilsbegründung entnehmen können. Sobald diese publiziert wird, werden wir berichten.

Konsequenzen dieses Urteils

Erneut hat der erste Senat eine Informationspflicht beschrieben, deren Herleitung unklar bleibt. Schon das Urteil vom 13.11.2012 (B 1 KR 14/12 R) war erstaunlich. Damals ging es um die Kodierung T86.82 – Versagen und Abstoßung: Pankreastransplantat. Der Hintergrund war eine auffällige Sonographie nach Transplantation, die zu einer Steroidbehandlung führte. Weil der Patient mit funktionierenden Transplantaten entlassen wurde, urteilten die Gerichte gegen das Krankenhaus.

Der erste Senat argumentierte damals mit dem Grundsatz des gegenseitigen Misstrauens: [quote style= “boxed” ]§ 301 Abs. 1 SGB V gebietet dem Krankenhaus, der KK die entsprechenden Sachverhalte nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so wird das Krankenhaus seinen Informationspflichten gerecht und schafft damit die unerlässliche Basis dafür, dass die KK der Abrechnung vertrauen kann.[/quote]

Das Gericht fordert im Grunde zu jeder Rechnung ein Traktat über die Umsetzung der Kodierrichtlinien, inklusive die spontane Übersendung des Arztbriefes an die Kasse. Wir wollen nicht über die Motivation für solche Forderungen spekulieren. Sie führen aber zu einer faktischen Entrechtung der Krankenhäuser.

Foto: Prof. Dr. med. Ralf Puls (unverändert) – Lizenz: CC BY 3.0 DE