Neues MDK-Prüfverfahren beschlossen

Endlich ist es so weit: Kassen und Krankenhäuser haben sich (unter Moderation der Schiedsstelle) auf eine neue Ausgestaltung des MDK-Prüfverfahrens geeinigt. Die Regelung gilt für Patienten, die ab dem 01.01.2015 stationär aufgenommen werden. Medcontroller erklärt Ihnen den Inhalt der Vereinbarung (PrüfvV) ohne “Beamtendeutsch”. Am Ende dieses Beitrags finden Sie einige Downloads zum Thema.

Warum ein neues Prüfverfahren?

Der Gesetzgeber hat, angesichts der vielen schwelenden Verfahrensfragen zu den Rechnungsprüfungen im Krankenhaus, Kassen und Krankenhäuser (genau genommen Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und Deutsche Krankenhausgesellschaft) in die Pflicht genommen. Im § 17c Abs. 2 KHG steht geschrieben, dass die Parteien “das Nähere” zu regeln haben. Leider haben Spitzenverbände und DKG das nicht ohne Hilfe geschafft: Die Schiedsstelle war wesentlich beteiligt. Obwohl die Tinte der Unterschrift noch nicht trocken ist, sind die Spitzenverbände schon wieder unzufrieden mit dem Prüfverfahren. In ihrer Presseerklärung bemängeln sie: Die Aufwandspauschale sei “ungerecht”.

Das Prüfverfahren: Die Instrumente

Wenn eine Rechnung vorliegt, die die Kasse als viel versprechend einschätzt (die also “auffällig” ist), kann die Kasse jetzt verschiedene Wege wahlweise beschreiten.

1. Beauftragung des MDK innerhalb der Sechs-Wochen-Frist, wie immer.
2. Innerhalb von sechs Wochen ein Vorverfahren zwischen Kasse und Krankenhaus eröffnen. Dabei muss die Kasse die Art der Prüfung benennen.
3. Innerhalb dieses Vorverfahrens kann auf Wunsch ein “Falldialog” geführt werden.
4. Wenn ein Ergebnis oder Zwischenergebnis dieser Instrumente der Kasse nicht ausreicht, kann sie den MDK jederzeit einschalten.

Das Vorverfahren

Das Vorverfahren regelt verschiedene Verfahrensweisen, die schon jetzt verbreitet sind, offiziell.

1. Das Liefern von Begründungen für die Fallabrechnung. Diese Begründungen werden zunehmend vom BSG gefordert (siehe unsere Beiträge dazu).
2. Diskussionen mit den Krankenkassen statt mit dem MDK (siehe das Kapitel aus unserem Handbuch dazu).

Das Krankenhaus ist im Vorverfahren nicht zur Kooperation verpflichtet. Allerdings ist Schritt 1 durchaus begrüßenswert: Es erlaubt uns nun den Austausch von Gründen, ohne MDK-verfahren. Da diese Begründungen in der Rechtsprechung eine immer größere Rolle spielen, ist diese Regelung fällig. Ob Sie sich im Prüfverfahren jedoch in großem Stil auf Falldialoge einlassen sollten, ist nicht pauschal zu beantworten. Hierzu gibt es Für und Wider.

Das Prüfverfahren durch den MDK

Das MDK-Verfahren ändert sich nur wenig. Die wichtigsten Änderungen:

1. Der MDK muss dem Krankenhaus das Datum der Beauftragung und die zu prüfenden Auffälligkeiten mitteilen.
2. Unterlagen sind innerhalb von vier Wochen zu liefern.
3. Bei Bedarf muss ein “persönlicher fachlicher Austausch” zwischen MDK und Krankenhaus stattfinden.
4. Die Kasse und nicht der MDK muss dem Krankenhaus das Ergebnis der Leistungsentscheidung und die wesentlichen Gründe dafür mitteilen.
5. Es gibt eine Frist von neun Monaten, innerhalb der das Prüfverfahren abgeschlossen sein muss.

Fristen

Ein neuer Aspekt der Vereinbarung ist die Nennung von vielen verbindlichen Ausschlussfristen:

1. Für die unmittelbare Beauftragung des MDK gilt die Sechs-Wochen-Frist nach wie vor mit einem kleinen Unterschied: Wo früher die Prüfanzeige des MDK entscheidend war, ist jetzt die Beauftragung des MDK durch die Kasse der Stichtag.
2. Die Eröffnung des Vorverfahrens durch die Kasse muss ebenfalls innerhalb von sechs Wochen erfolgen.
3. Das Vorverfahren darf insgesamt nie länger als zwölf Wochen dauern, außer Kasse und Krankenhaus einigen sich einvernehmlich auf eine Fristverlängerung.
4. Wenn Kasse oder Krankenhaus zu einem Falldialog auffordert, muss innerhalb von zwei Wochen eine Antwort folgen.
5. Wenn ein Falldialog durch die Erklärung einer Partei beendet wurde, hat die Kasse zwei Wochen Zeit um den MDK zu beauftragen. Dabei darf das Vorverfahren dennoch nicht länger als 12 Wochen dauern.
6. Das Krankenhaus muss Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Aufforderung dem MDK zuleiten.
7. Die Ergebnismitteilung der Kasse muss innerhalb von neun Monaten nach Eingang der Prüfanzeige des MDK eingegangen sein. Diese Prüffrist fängt beim Eingang einer Rechnungskorrektur neu zu laufen an.
8. Für Rechnungskorrekturen gelten jetzt zwei neue Fristen (siehe unten).

Rechnungskorrekturen

Korrekturen an den Datensätzen und Rechnungskorrekturen seitens der Krankenhäuser werden zukünftig deutlich erschwert werden. Im neuen Prüfverfahren gibt es zwei Momente, in denen eine Rechnungsänderung zulässig ist:

1. In den ersten sechs Wochen des Vorverfahrens. Diese Frist erscheint sinnlos: Die Kasse muss die Korrektur ohnehin anerkennen oder ablehnen. Da kann die Kasse auch frei entscheiden, ob die Änderung aus ihrer Sicht noch rechtzeitig war.
2. In den ersten fünf Monaten der MDK-Prüfung. Nach einer Rechnungsänderung fängt die Frist für die Ergebnismitteilung (siehe Punkt 6. unter “Fristen”) neu zu laufen an

Aufwandspauschalen

“Was ist mit den 300 € ?” werden sich viele fragen. Es gibt die Aufwandspauschale noch und sie ist nicht “symmetrisch” geworden. Auch Strafzahlungen sind nicht umgesetzt worden. Es gibt aber einige Regeln, die zu beachten sind:

1. Eine Einigung im Vorverfahren berechtigt nicht zur Berechnung einer Aufwandspauschale.
2. Wenn die Rechnung in der MDK-Prüfung durch eine Nachkodierung “gerettet” wird, entfällt die Aufwandspauschale.

Und weiter?

Es wird in der kommenden Zeit viel über die neue Regelung geschrieben und gesprochen werden. Wir werden sicherlich mitreden… Damit Sie sich leichter in der komplexen Vereinbarungstext orientieren können, haben wir eine schematische Übersicht für Sie erstellt. Für weitere Details haben wir die Vereinbarung selbst auch als PDF zum Download.

eines übersichtlichen Ablaufschemas: Schwieriges leicht gemacht!

Download der Originaltext der Vereinbarung.

Zunächst haben Sie noch etwa ein halbes Jahr Zeit, sich auf die Neuerungen einzustellen. Kein Grund für Hektik also. Sie sollten sich Gedanken darüber machen, ob Ihre MDK-Softwarelösung mit den neuen Instrumenten und den neun Ausschlussfristen zurecht kommen wird.

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