CPAP als Beatmungsform für Babys

Noch immer beschäftigt die CPAP als Beatmung für Babys die Gerichte. Der Hintergrund ist die Änderung der Kodierrichtlinie 1001 (“Maschinelle Beatmung”) von der Version 2012 zur Version 2013. Damals wurde klar gestellt, dass für Neugeborene und Säuglinge CPAP zur Beatmungszeit hinzugezählt werden soll.

Die Klarstellung war eine Reaktion auf ein Sozialgerichtsurteil aus dem Saarland (LSG Saarland L 2 KR 76/10  vom 14.12.2011): CPAP würde nicht der Definition einer maschinellen Beatmung erfüllen. Daraufhin hat sich die Fachgesellschaft GKinD sehr engagiert und war damit auch erfolgreich.

CPAP als Beatmung

CPAP als Beatmungsform für Säuglinge ist seitdem nicht mehr strittig. Dennoch stellt sich eine grundsätzliche Frage: Gilt das auch “rückwirkend”? Immerhin war das keine völlig neue Regelung, sondern eine Klarstellung bestehender Regeln.

[quote style= “boxed” ]DKR 1001L (2013): “Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen.” [/quote]

Wir sind davon ausgegangen, dass solche Klarstellungen auch eine Interpretationshilfe für Streitfälle älteren Datums sein müssen.

Ein Fall beim LSG Hamburg

Im Frühjahr 2005 wurde ein Neugeborenes beatmet. Zunächst 30 Stunden CPAP, dann über Tubus, danach wieder CPAP.  Der MDK streicht die CPAP-Stunden, die Kasse verrechnet und das Krankenhaus klagt.

Ein Sachverständiger (Chirurg!) bestätigt die Krankenhausabrechnung vollumfänglich. Die Dauer der maschinellen Beatmung war korrekt ermittelt worden, so der Gutachter. In der ersten Instanz bekommt das Krankenhaus Recht.

In der Berufung (LSG Hamburg L 1 KR 119/12vom 27.03.2014) hebt das Landessozialgericht dieses Urteil wieder auf. Das Gericht folgt den medizinischen Ausführungen des Gutachters, bestätigt aber nicht die rückwirkende Interpretation der Kodierrichtlinie. Laut Gericht ist CPAP keine maschinelle Beatmung gemäß der Definition in den DKR. Daher kann CPAP grundsätzlich nicht zur Beatmungsdauer hinzu gezählt werden. Das änderte sich erst 2013 mit der neuen Formulierung in der DKR 1001 (Zitat).

Das macht klar: Das Gericht verneint eine Fernwirkung von dieser Klarstellung in den DKR. Frühere Fälle werden nicht mit dem neuen Maß gemessen. Ob das für andere, zukünftige Klarstellungen genau so gilt oder gelten wird, ist damit aber nicht gesagt. Es kommt wohl darauf an, was genau in den Kodierrichtlinien geändert wird.

Gutachten von Sachverständigen

Bemerkenswert ist, dass in den beiden genannten Verfahren (LSG Saarland und Hamburg) ein Sachverständiger aufgetreten ist, der sich eindeutig für CPAP als Beatmung stark gemacht hatte. In beiden Fällen haben sich die Gerichte über das Urteil des Sachverständigen hinweg gesetzt und begründeten das mit dem Wortlaut der DKR.

Im “hamburger Fall” hatte das Krankenhaus ein eigenes zusätzliches Gutachten zur Auslegung der Kodierrichtlinie in Auftrag gegeben und dem Gericht überreicht. Das fiel nicht in fruchtbare Erde. Das LSG dazu:  “… nicht erkennbar ist, aufgrund welcher Qualifikation Dr. M. als Mediziner zu der Beantwortung dieser Frage sachverständig sein sollte.” Fazit: Richter möchten, verständlicherweise, nicht gegängelt werden. 

Danke an Ulf Dennler von der FoKA, der auf das Urteil aus Hamburg hingewiesen hat.

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