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MDK und ambulantes Operieren

(c) Tom - FotoliaEigentlich, so hatten wir gedacht, ist der MDK auch für Prüfungen beim ambulanten Operieren zuständig. Das lässt sich ableiten aus § 275 Abs. 1c SGB V (sechs-Wochen-Frist und Aufwandspauschale): “Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen.

In § 39 SGB V steht dann: “Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär … sowie ambulant (§ 115b) erbracht.” Da § 115b eben das institutsambulante Operieren (AOP-Fälle) beschreibt, war eigentlich klar, dass bei Rechnungsstreitigkeiten aus diesem Leistungsbereich der MDK innerhalb von sechs Wochen eingeschaltet werden muss und dass ggf. eine Aufwandspauschale berechnet werden darf.

BSG: Kein MDK erforderlich

Auch den Zahn hat uns nun das Bundessozialgericht gezogen (B 1 KR 1/13 R vom 01.07.2014): Das MDK-Verfahren ist für ambulantes Operieren nicht anzuwenden. Die Begründung ist durchaus lesenswert, wenn es auch keine leichte Kost ist. Sinngemäß und verkürzt dargestellt argumentiert der erste Senat wie folgt:

  1. Man könnte denken, dass § 275 in Verbindung mit § 39 SGB V das MDK-Verfahren auch für ambulantes Operieren festschreibt, aber das stimmt nicht, denn
  2. in § 115b SGB V steht: “Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen“. 
  3. Weil dort in § 115b nicht steht, wie die Kassen prüfen sollen, sind sie völlig frei, das selbst zu gestalten. Hätte der Gesetzgeber das MDK-Verfahren “anordnen” wollen, dann hätte es natürlich im § 115b einen Hinweis auf § 275 gegeben.

[quote style= “boxed” ]Der Gesetzgeber hat bei der … erfolgten Änderung des § 115b SGB V … offensichtlich bewusst davon abgesehen, eine Verweisung innerhalb der speziellen Regelung … auf § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen.[/quote]

Was nicht passt, wird passend gemacht

Insbesondere der letzte Teil ist eine überraschend kreative Interpretation der Gesetzestexte. Scheinbar müssen in jedem Paragraphen eines Gesetzes die anderen Paragraphen, die mitgelten sollen, einzeln benannt werden. So haben wir das nie verstanden, aber wir sind ja auch juristische Laien.

Allerdings ist es interessant zu sehen, dass diese Lesart sich je nach Wetterlage zu ändern scheint: Noch im Juni hat das BSG die Prüfregeln für Entbindungsfälle festgelegt (s. Artikel über B 3 KR 10/13 R). Dabei wurde eine Verbindung zwischen Reichsversicherungsordnung (RVO) und § 275 SGB V hergestellt. Es wurde auf den exakten Wortlaut von § 275 in Verbindung mit § 39 SGB V Bezug genommen.

Da ging es also, obwohl das MDK-Verfahren in der RVO (die auch vom Gesetzgeber noch vor wenigen Jahren angepasst wurde) mit keinem Wort erwähnt wird.

MDK ja, MDK nein, es ist ein Verwirrspiel. Unklar bleibt, nach welchen Kriterien wirklich entschieden wird; das Sozialgesetzbuch scheint es zumindest nicht zu sein.