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BSG: Internet-Diskussion entscheidet den Fall

Materialkombinationen - DHSEines der vielen Urteile, in denen das Bundessozialgericht die Sechs-Wochen-Frist außer Kraft setzt, war B 1 KR 24/13 R zum Thema “Materialkombinationen” bei einer dynamischen Hüftschraube mit Antirotationsschraube (siehe unser Bericht zum Fall). Jetzt hat das Gericht die Urteilsbegründung geliefert und darin steht Erstaunliches zu lesen: Eine Internet-Diskussion bei myDRG® ist nach Ansicht des Gerichts für den Fall entscheidend.

Der Fall

Das Krankenhaus implantierte 2008 eine dynamische Hüftschraube mit Antirotationsschraube (siehe Foto) für die Versorgung einer Schenkelhalsfraktur. Kodiert wurden zwei OPS: 5-790.8e (dynamische Kompressionsschraube) und 5-790.0e (Schraube). Mehr als ein Jahr nach der Rechnungslegung meinte die Kasse aufgrund einer Auskunft von DIMDI, dass hier allein mit 5-790.9e (Materialkombinationen) hätte kodiert werden müssen. Sie verrechnete den Differenzbetrag, ohne den MDK einzuschalten.

Das Gericht argumentiert so:

Warum eine dynamische Hüftschraube als “Materialkombinationen” zu kodieren sei:

  • Hier wurde ein Haupt- und ein Hilfsverfahren über den gleichen Zugang angewendet, deswegen müsse die Osteosynthese durch “Materialkombinationen” verschlüsselt werden.
  • Diese Sichtweise würden u. a. bestätigt durch den BDC und durch eine Internet-Diskussion bei myDRG®.

Warum die Sechs-Wochen-Frist nicht gültig sein soll:

  • In der genannten Internet-Diskussion und in einem Beitrag des Chirurgenverbandes werde die Meinung vertreten, eine DHC mit Antirotationsschraube sei als “Materialkombinationen” zu verschlüsseln. Deswegen ist das “bestehende Kodierpraxis”.
  • Wenn sich ein Krankenhaus nicht an “bestehende Kodierpraxis” hält, dann ist die Rechnung nicht korrekt gelegt, bis das Krankenhaus die Gründe dargelegt hat, die es zu seiner (abweichenden) Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Die Sechs-Wochen-Frist läuft dann eben nicht.

Was hier schief läuft

Was korrekt ist und was nicht, war 2008 tatsächlich völlig unklar. Es war deswegen unklar, weil sich die Selbstverwaltung mal wieder nicht auf eine Klarstellung einigen konnte. In der der Folge lebten wir noch bis 2009 mit dieser Unsicherheit.

In diesem trüben Wasser fischen dann die “Meinungsmacher” und verkünden ihre “Wahrheiten”:

  • An erster Stelle natürlich der MDK (z. B. SEG 4), dessen Interesse bekanntlich die Befriedigung von Kassenwünschen ist.
  • Dann der BDC, der in seinen Äußerungen sehr genau die Problematik erkennt und benennt, es dann aber trotzdem nicht unterlässt, ein “Richtig” und ein “Falsch” zu benennen.
  • Und in Internet-Diskussionen werden natürlich bevorzugt derartige Themen diskutiert. Dort melden sich jedoch einzelne Personen immer wieder zu Wort, die ihre persönliche Meinung regelmäßig wiederholen. Durch Wiederholung wird dann eine Meinung zur “Wahrheit”. Vergessen wird dabei gerne, dass Hintergrund und Blickwinkel dieser Personen für die Bewertung ihrer Beiträge von Bedeutung sind.

[quote style= “boxed” ]Nutzung des Internet … bietet eine Erfahrung, die Millionen Kilometer breit und wenige Zentimeter tief ist. Nicolas Carr in The Shallows: What the Internet is Doing to Our Brains[/quote]

Man verstehe mich nicht falsch: Es ist wünschenswert, solche Unklarheiten zu beheben und klare Entscheidungen zu treffen. Das heißt nicht, dass nur Klarstellungen zu  Gunsten der Krankenhäuser begrüßenswert seien. Es gibt keine “Siege” oder “Niederlagen”: InEK wird es richten, wenn die Kalkulation durch eine Änderung nicht mehr stimmen sollte. Wir blicken hoffnungsvoll auf den Bundes-Schlichtungsausschuss.

Nicht wünschenswert ist es aber, wenn Personen oder Organisationen ohne Mandat solche Entscheidungen “Kraft ihrer Willkür” vorwegnehmen. Das führt, wie hier zum Nachteile des klagenden Krankenhauses geschehen, zu Zugeständnissen in vorauseilender Gehorsam.

Nicht die Tatsache, dass das Gericht hier eine Kodierung “durch Materialkombinationen” als richtig ansah wurde dem Krankenhaus zum Verhängnis. Vielmehr war es die Tatsache, dass Internet-Redner diese Meinung im Vorfeld ohne Not als “Wahrheit” verkauften / akzeptierten. Das lieferte dem Gericht die Argumente um die Kodierung des Krankenhauses als abnorm zu betrachten, obwohl die gewählte Kodierung aus unserer Sicht legitim war. Dadurch wurde die Sechs-Wochen-Frist vom Gericht außer Kraft gesetzt und das hat den Fall entschieden.

Die Argumentation des Bundessozialgerichtes im Umgang mit der Sechs-Wochen-Frist ist nicht nachvollziehbar und verstößt möglicherweise gegen das Grundgesetz. Allerdings wurde dabei durch “Meinungsmacher” Schützenhilfe geleistet. Es hätte vielleicht geholfen, wenn die Unklarheit der Situation deutlicher hervorgehoben worden wäre, und man hin und wieder auf die eigene Fehlbarkeit hingewiesen hätte.

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Foto: Prof. Dr. med. Ralf Puls (unverändert) – Lizenz: CC BY 3.0 DE

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