Gericht verbietet vorstationäre Abrechnung

Wenn ein Krankenhaus Operationen aus dem AOP-Katalog (instituts-) ambulant erbringt, dann ist eine vorstationäre Abrechnung nur in Ausnahmefällen erlaubt. So urteilt der erste Senat des Bundessozialgerichtes am 14.10.2014 (B 1 KR 28/13 R).

Vorstationäre Abrechnung: Der Fall

Eine handchirurgische Klinik behandelte einen Patienten, der wegen einer Handgelenksarthrose eingewiesen wurde. Nachdem eine MRT angefertigt wurde, entschied man sich zu einer institutsambulanten Arthroskopie des Handgelenkes.

Die Kasse zahlte nur die Operation und verweigerte die Zahlung der vorstationären  Pauschale und der MRT-Untersuchung. Als sie später vom SG Würzburg zur Zahlung verurteilt wurde, leistete der Kostenträger eine Teilzahlung: Konsultation und MRT wurden gemäß EBM bezahlt.

Der Rechtsgang und die Sicht des BSG

Während das Sozialgericht in der ersten Instanz die Rechnung nicht beanstandet hat, sah das LSG Bayern die Sache anders. Aus der Sicht des LSG wäre eine vorstationäre Abrechnung nur zulässig, wenn anschließend eine stationäre Behandlung erfolgt. Das BSG bestätigt dieses Urteil, ändert aber die Begründung.

Der erste Senat sieht eine vorstationäre Pauschale als nicht abrechnungsfähig an, weil es keinen Grund für vorstationäre Behandlung gegeben habe. Das Krankenhaus habe zu keiner Zeit davon ausgehen können, dass für eine Arthrose des Handgelenkes eine stationäre Behandlung erforderlich sein könnte. Daher brauchte es keine vorstationäre Behandlung, um die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären.

Die Tatsache allein, dass eine Einweisung (“Anordnung von Krankenhausbehandlung”) vorlag, reicht nicht aus, um von einer möglichen stationäre Behandlungsbedürftigkeit auszugehen. Dabei beruft sich das Gericht auf die GBA-Richtlinie zur Verordnung von Krankenhausbehandlung. Der Vertragsarzt und nicht das Krankenhaus hätte entscheiden müssen, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Sofern die Einweisung nicht klar erkennen lässt, aus welchen Überlegungen heraus der Vertragsarzt sie ausgestellt hat, muss der Patient zur weiteren Klärung zurück zum Hausarzt.

Die Konsequenzen

Dieses Urteil ist im Grunde nichts neues: Schon im September 2013 hat das BSG in einem anderen Fall ähnlich entschieden (B 1 KR 21/12 R vom 19.09.2013). Das BSG legt die Latte mal wieder sehr hoch: Krankenhausärzte werden zu einer Art Erfüllungsgehilfe des Hausarztes. Die Indikationsstellung für eine stationäre Behandlung ist tatsächlich Aufgabe des (gegebenenfalls) operierenden Krankenhausarztes und nicht des Hausarztes. Das berücksichtigt das Gericht nicht.

Bekanntlich geht das BSG eigene Wege, die mit gesetzlichen Regelungen (siehe unten) mehr oder auch weniger zu tun haben. Letztendlich werden sich die Krankenhäuser dem Dauerbeschuss zu beugen haben. Das bedeutet faktisch:

1. Voruntersuchungen vor ambulanten Operationen werden ausschließlich gemäß dem AOP-Vertrag abgerechnet.
2. Die vorstationäre Abrechnung ist eine aussterbende Art. Die einzige Indikation, die bis jetzt noch nicht von Sozialgerichten außer Kraft gesetzt wurde ist die folgende: Ein Patient kommt mit gut begründeter Einweisung und Verdacht auf schwere Erkrankung, die möglicherweise eine stationäre Behandlung rechtfertigen würde. Wenn diese dann nach Untersuchung doch nicht erforderlich erscheint und der Patient nicht zeitnah doch noch stationär behandelt wird. Zeitnah ist dabei keineswegs als “fünf Tage” zu definieren. Die längste Frist stammt aus Celle: Das LSG Niedersachsen-Bremen sah sechs Wochen immer noch als “zusammenhängend” an (siehe Artikel dazu).

[quote style= “boxed” ]Vor- und nachstationäre Behandlung wird geregelt in §115a SGB V:
§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um
1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).
Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. …
(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. …[/quote]
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