Keine 6-Wochen-Frist für Prüfung der Kodierung?


Sachlich-rechnerische Richtigkeit

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Die "sachlich-rechnerische Richtigkeit" einer Krankenhausrechnung darf die Krankenkasse jederzeit prüfen. Die Regeln des § 275 SGB V (z. B. 6-Wochen-Frist) gelten dabei nicht. So urteilte das Bundessozialgericht am 14. Oktober 2014 (B 1 KR 34/13 R und schon früher am 01.07.14 B 1 KR 29/13.R).

Das ist nicht Aufsehen erregend, sofern man "sachlich-rechnerische Richtigkeit" als rechnerische Kontrolle der Endsumme versteht. So versteht der erste Senat den Begriff aber mitnichten! Schon wieder die Geschichte eines verunglückten Falles, den das klagende Krankenhaus besser nicht zum Gericht getragen hätte.

Der Fall und die Rechnung

Im Jahr 2009 nahm das Krankenhaus eine alte Dame wegen einer Rechtsherzinsuffizienz stationär auf. Während des Aufenthaltes stürzte die Patientin zweimal. Beim ersten Sturz brach sie sich den Oberschenkel, danach zusätzlich noch einen Wirbelkörper (BWK 11). Im Verlauf wurden eine Oberschenkelosteosynthese, eine Spondylodese und  eine geriatrische Frührehabilitation durchgeführt.

Das Gericht berichtet ferner, dass als Hauptdiagnose die S22.06 (Fraktur eines Brustwirbels) kodiert wurde. Diese überraschende Wahl der Hauptdiagnose verdoppelte die Rechnungssumme auf ca. 13.000 €. Das Problem lag in der geriatrischen Komplexbehandlung; Diese verhinderte das "Rettungsanker für unpassenden Fallkonstellationen" des DRG-Systems, das sonst gegriffen hätte: Die Fehler-DRG 901B. Ohne weitere Details zu kennen liegt hier die Vermutung nahe, dass das Krankenhaus eine erhebliche Unterfinanzierung der sehr teuren Behandlung abwenden wollte.

Natürlich ist diese Rechnung eine der Idiosynkrasien des DRG-Systems: Hätte man bei dieser Dame keine zusätzliche Frührehabilitation durchgeführt, dann wäre die Rechnung 4.000 € höher ausgefallen. Ärgerlich! Die "Lösung", die hier gesucht wurde, war jedoch eine schlicht falsche Rechnung.

Die Rechnungsprüfung und der Rechtsgang

Die Kasse sah die Rechnung zunächst nicht als auffällig an. Das änderte sich, als sich die BG bei der Kasse meldete: Aus den Unfallberichten wurde klar, dass die Fraktur wohl kaum als richtige Hauptdiagnose in Frage kommen konnte. Der Auftrag an den MDK kam am letzten Tag der laufenden 6-Wochen-Frist, die Prüfanzeige ging jedoch einige Tage später (zu spät) beim Krankenhaus ein.

Dennoch schickte das Haus Unterlagen an den MDK. Das Ergebnis war natürlich eine Korrektur der Hauptdiagnose in I50.01 Rechtsherzinsuffizienz. Das Krankenhaus reichte Klage beim SG Hamburg ein.

Das Sozialgericht verurteilte die Kasse in der ersten Instanz zur Zahlung des strittigen Betrages. Die Kasse ging in Berufung. Das Landessozialgericht beließ es dabei, stellte aber fest, dass die richtige Hauptdiagnose gar nicht festgestellt werden könne. Diese Feststellung klingt erstaunlich.

Zu guter Letzt schickte die Kasse den Fall in die Revision beim Bundessozialgericht.

Sachlich-rechnerische Richtigkeit: Die Sicht des BSG

Und wieder stieß die Kostenträgerseite auf großes Verständnis beim ersten Senat. In der Urteilsbegründung finden sich zwei Aussagen, die wesentlich erscheinen:

  1. Wenn das Krankenhaus, trotz Verfristung, freiwillig Unterlagen versendet, dann dürfen diese auch verwertet werden. Auch von den Gerichten. Diese Sichtweise hatte der erste Senat ziemlich genau vor einem Jahr schon mal ähnlich formuliert.
  2. Die Fallprüfung betraf in diesem Fall die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Rechnung. Eine solche Prüfung ist nicht von den Regelungen des § 275 Abs. 1(c) SGB V betroffen.

Konsequenzen dieses Urteils

Der erste Senat ist wieder bemüht, der Kostenträgerseite den Weg freizuräumen. Dabei wird scheinbar wieder eine neue "Denkweise" zur Dogmatik erhoben: Prüfungen der Fallverschlüsselung sollen die "sachlich-rechnerische Richtigkeit" der Rechnung betreffen. Solche Prüfungen darf die Kasse innerhalb der Verjährungsfrist jederzeit durchführen. Eine Beteiligung des Krankenhauses am Ergebnis dieser Prüfung sieht das Gericht als nicht erforderlich an.

Das Gericht unterscheidet zwischen "sachlich-rechnerischer Richtigkeit" und "Auffälligkeiten bei der Abrechnung". Ersteres bezieht sich auf die Daten gemäß § 301 SGB V und dazu gehören z. B. Diagnosen, Prozeduren und Beatmungsdauer. "Auffälligkeiten" bezieht sich auf "wirtschaftliches Verhalten" und das ist dann wohl die Verweildauer und die Aufnahmeindikation. Diese sind von § 275 SGB V geregelt.

Das Gericht bewegt sich, weitgehend unbemerkt und unkommentiert, immer weiter von Recht und Gesetz weg. Diese neue Unterteilung ist durch nichts vorgegeben oder gestützt. Der erste Senat hat sich etwas "ausgedacht". "Sachlich-rechnerische Richtigkeit" kann man prüfen, wenn ein eindeutiger Sachverhalt vorliegt. Ein Kassenbon zum Beispiel.

Das Gericht unter dem Vorsitz von Dr. Hauck betrachtet die Auflistung von Diagnosen- und Prozedurenkodes als eine Art Kassenbon. Jedoch: wenn der gleiche Fall von unterschiedlichen Spezialisten verschlüsselt wird, kommt es regelhaft zu großen Unterschieden in der Kodierung. Das wird von mehreren Studien belegt, aber scheint dem BSG nicht bekannt zu sein. Krankenhaus ist eben nicht Lidl: Wenn ich den gleichen Einkaufswagen von zwei unterschiedlichen Kassierern abrechnen lasse, erwarte ich einen identischen Bon. Und das kann ich prüfen - sachlich-rechnerisch.

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