Aus ambulant wird stationär

Der dritte Senat hat eine Urteilsbegründung für eine grundsätzliche Frage über die Situation “Aus ambulant wird stationär” abgegeben (B 3 KR 12/13 R). Insgesamt ein nachvollziehbares Urteil, das Rechtssicherheit schafft.

Der Fall: Ambulant wird stationär

Ein Angestellter Arzt eines Krankenhauses hat eine Ermächtigungsambulanz. Dort bekam eine Patientin 2007 eine Chemotherapie (Carboplatin), die sie nicht vertrug: Aufgrund von Schweißausbrüchen, Unwohlsein und Tachykardie wurde das Reanimationsteam des Krankenhauses hinzugerufen.  Die Patientin wurde wegen einer Hypoxie stationär aufgenommen zur Überwachung.

Die Zytostatika wurden von der Krankenhausapotheke mit 2.663,43 € in Rechnung gestellt, weil diese während der ambulanten Behandlung verabreicht wurden. Die Kasse meinte, dass die gesonderte Berechnung nicht zulässig sei, weil die Vergütung für die Krankenhausbehandlung (hier E64D – Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag) alle verabreichten Medikamente umfasse.

Die Kasse berief sich insbesondere auf § 7 Abs. (3) des AOP-Vertrags:

[quote style= “boxed” ]Wird ein Patient an demselben Tag in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff eines Krankenhauses stationär aufgenommen, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes .[/quote]

Allerdings ging es hier nicht um einen institutsambulanten Eingriff.

Der Rechtsgang

Das SG Speyer hat die Kasse zur Zahlung verurteilt (die Medikamente seien im Rahmen der ambulanten Behandlung verabreicht worden). Das LSG Rheinland-Pfalz bestätigte das Urteil (weil die Kasse die Rechnung zu spät kritisiert hätte). Das Bundessozialgericht urteilte am 27.11.2014 (B 3 KR 12/13 R), dass die Kasse zahlen muss. Wenn eine ambulante Behandlung zu einer stationären Behandlung führt, werden nicht automatisch alle Kosten mit der stationären Rechnung abgegolten.

Die Sicht des BSG

Die Regelung aus dem AOP-Vertrag darf nicht verallgemeinert werden. Es ist grundsätzlich nicht zulässig, Behandlungen, die mit unterschiedlichen Abrechnungssystemen berechnet werden, zu “vermischen”. Im vorliegenden Fall ging es um die Abrechnung der Ermächtigungsambulanz / Krankenhausapotheke gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung und die Abrechnung des Krankenhauses gegenüber der Kasse.

Dieser Grundsatz wird nicht aufgehoben, weil die betreffende Ambulanz von einem angestellten Arzt des Krankenhauses geleitet wird. Er gilt auch noch, wenn die stationäre Aufnahme im direkten Zusammenhang mit der ambulanten Behandlung stand.

Es gibt aber gewisse Ausnahmen von der Regel:

1. Wenn es eine institutsambulante Behandlung gemäß AOP-Vertrag betrifft (dafür ist der AOP-Vertrag ja gemacht worden).
2. Wenn das Krankenhaus von vorne herein eine stationäre (Weiter-) Behandlung erwarten konnte. Dann ist die ambulante Behandlung eigentlich der Anfang einer stationären Behandlung und wird mit dieser abgegolten.

Das zweite Argument bezieht sich auf ein Urteil des 6. Senats BSG (B 6 KA 14/03 R vom 08.09.2004). Damals ging es um ein “pfiffiges Geschäftsmodell” von Orthopäden, die mit einer Privatklinik kooperierten. Es wurden Kreuzbandplastiken ambulant angeboten. Gleichzeitig bekam der Patient den Hinweis, dass er gut daran täte, sich anschließend in der genannten Privatklinik in stationäre Behandlung zu begeben.

Das führte dazu, dass man die Operation ambulant abgerechnete und zusätzlich eine stationäre Behandlung berechnet wurde. Dafür hatte der 6. Senat kein Verständnis. Die Operation und die Nachbehandlung seien beides Bestandteile einer zusammenhängenden stationären Behandlung, so das Gericht damals. Angesichts der Tatsache, dass Kreuzbandoperationen, trotz ihrer “Kategorie 2” im AOP-Katalog, auch MDK-Intern keineswegs als “ambulante” Operation gesehen werden, eine nachvollziehbare Entscheidung.