Portimplantation: Ambulant? Vor oder nachstationär?

Hinweis: Dieser Artikel stellt nicht mehr die aktuelle Rechtslage dar. Siehe diesen Beitrag.

Regelmäßig führt eine Portimplantation zu Diskussionen über die korrekte Vergütung. Kostenträger betrachten die Portimplantation gerne als Teil der vorhergehenden oder nachfolgenden stationären Behandlung.

Entsprechend möchten sie den Eingriff nach- resp. vorstationär abgerechnet wissen, was faktisch dazu führt, dass es keine Vergütung mehr gibt: Die Implantation ist dann mit der Fallpauschale für die vorhergehende resp. nachfolgende stationäre Behandlung schon abgegolten. Dazu gibt es einige interessante Gerichtsurteile.

Portimplantation vorstationär: LSG Rheinland-Pfalz

Ein Fall aus 2010: Am 07. April wurde einem Patienten institutsambulant ein Portsystem implantiert. Einen Tag nach der Portimplantation wurde er zur ersten Chemotherapie stationär aufgenommen. Die Kasse argumentierte, dass die Implantation zur Vorbereitung der stationären Behandlung gedient habe und daher als vorstationäre Behandlung in der DRG für die Chemotherapie “inbegriffen” war.

Das SG Mainz gab dem Krankenhaus Recht (S 17 KR 377/11). Dabei wird ein interessantes Argument vorgetragen. Im AOP-Vertrag steht (§ 4 Abs 2) geschrieben:

[quote style= “boxed” ]Erfolgt eine vollstationäre Behandlung, so sind die diagnostischen Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser stationären Behandlung dienen und innerhalb der Fristen gemäß § 115 a Abs. 2 SGB V erbracht werden, nicht als Eingriffe gemäß § 115 b SGB V abzurechnen. [/quote]

Das Gericht macht den Umkehrschluss: Wenn es nicht um Diagnostik, sondern um einen Eingriff (wie Portimplantation) geht, sei die Abrechnung als institutsambulanten Eingriff erlaubt.

In der Berufung bekommt das Krankenhaus wieder Recht. Das LSG argumentiert aber anders (L 5 KR 181/13 vom 30.04.2014):

[quote style= “boxed” ]Die Portimplantation war aber auch keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung. Denn sie diente nicht speziell der Durchführung der Chemotherapiebehandlung am 8.4. und 9.4.2010, sondern allgemein der Ermöglichung von Chemotherapien bei dem Versicherten, die fortlaufend in regelmäßigen Abständen erfolgen sollten. [/quote]

In der Summe läuft es darauf hinaus, dass die Portimplantation zusätzlich abgerechnet werden durfte.

Portimplantation nachstationär: LSG Baden-Württemberg

Auch aus dem Jahr 2010: Im März wurde einer Patientin ein Dickdarmtumor entfernt. Am 13. Tag nach Entlassung (unglückliche Terminwahl! Zwei Tage später wäre die Frist nach § 115a SGB V abgelaufen gewesen!) wurde die Portimplantation vorgenommen. Die Kasse argumentierte, dass der Port der Sicherung des Behandlungserfolges gedient habe.

In der ersten Instanz (SG Stuttgart S 10 KR 7524/10) bekam die Kasse Recht. In einem früheren Verfahren in Sachsen (SG Leipzig S 8 KR 191/08 vom 16.08.11) bekam die Kasse in einem ähnlichen Fall auch schon Recht.

In der Berufung beim LSG Badem-Württemberg (L 5 KR 699/12 vom 21.01.2015) entschied die Kammer aber anders: Es gehe um die Formulierung aus dem Gesetz: “um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen“.

[quote style= “boxed” ]…gelangt der Senat zu der Auffassung, dass die operative Tumorresektion allein dem Behandlungsziel der Entfernung des Tumorgewebes diente und der Behandlungserfolg mit Entfernung des Zökumkarzinoms erreicht war. Die anschließende Chemotherapie bezweckte als adjuvante Therapie die Verhinderung eines aus potentiell vorhandenen Mikrometastasen entstehenden Rezidivs. Sie sollte weiteren Prozessen der Krankheitsentwicklung entgegenwirken und verfolgte mithin ein eigenständiges, anders gelagertes Behandlungsziel als die operative Tumorentfernung.[/quote]

Die stationäre Behandlung war mit der Entlassung nach der Operation beendet, so das Gericht.

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