,

Respiratorische Insuffizienz: Akut oder unakut?

Respiratorische InsuffizienzBesonders in den neuen Bundesländern macht der MDK gerne Probleme, wenn es um eine respiratorische Insuffizienz geht. Die Kodierung der J96.00 wird dann in J96.90 geändert. Der Grund: Es sei “nicht ersichtlich”, ob es sich um eine akute oder eine chronische Form handele.

Respiratorische Insuffizienz

Ein schlauer Trick fürwahr, wenn auch eben nur ein Trick. Der MDK wünscht sich dann neben der pathologischen Blutgasanalyse (meistens mit einer Hypoxie) eine weitere BGA mit einem normwertigen Sauerstoff-Partialdruck. Nur dann sei klar, dass es sich um eine akute (= reversible) Störung gehandelt habe, so der medizinische Dienst.

Dass hierbei systematisch an die klinische Wirklichkeit vorbei argumentiert wird, interessiert die Gutachter nicht. Meistens hat der Patient eine akute Störung (dekompensierte Linksherzinsuffizienz, Pneumonie usw.), die behandelt wird. Entsprechend ist die respiratorische Insuffizienz von vorübergehender Art, was regelhaft durch eine Normalisierung der Sauerstoff-Sättigung belegt wird.

Letzteres Argument wird dann unter Hinweis auf die unbekannte Sauerstoffbindungkurve, die Rückschlüsse von der Sättigung auf die Partialdrücke unmöglich machen soll, entrüstet zurückgewiesen. Spätestens hier sind wir im Bereich “Nebelkerze” angekommen. Solange Sie keine Patienten mit einer Kohlenmonoxid-Vergiftung behandeln, spielt die Bindungskurve keine echte Rolle. Das wissen aber die Wenigsten.

Urteil des SG Rostock

Zum Glück hat das SG Rostock (S 15 KR 406/13 vom 02.03.2016) das erkannt. Die Urteilsbegründung befasst sich ausführlich mit den verschiedenen Formen der  respiratorischen Insuffizienz:

Vorliegend wurde der Versicherte als Notfall über den Notarzt wegen Luftnot und Druck in der Brust vor allem bei Belastung aufgrund einer kardialen Dekompensation vollstationär aufgenommen. Die respiratorische Insuffizienz besserte sich unter Therapie (u.a. Sauerstoffinsufflation) innerhalb von 48 Stunden. Dies ist ausreichend dokumentiert. Es ist daher von einer akuten respiratorischen Insuffizienz auszugehen.

Dieses Urteil dürfte eine echte Hilfe für manchen gequälten Medizincontroller sein!

Aufwandspauschale

Die respiratorische Insuffizienz ist nicht das einzige Thema. Nebenbei entscheidet das Gericht, dass eine “sachlich-rechnerische Prüfung” eine normale Prüfung nach § 275 SGB V ist. Es wird also auch eine Aufwandspauschale berechnet. So schließt sich das Gericht früheren Urteilen, wie SG Darmstadt S 8 KR 434/14 vom 07.12.2015, an.

Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist gem. § 275 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V Bestandteil des Prüfverfahrens. Auch die historische, systematische und teleologische Auslegung lassen einen solchen Schluss nicht zu. Die aktuelle Rechtsprechung des BSG stellt eine gesetzesübersteigende Rechtsfortbildung dar, eine Rechtsfortbildung, die den Zwecken des Gesetzgebers zuwiderläuft, die nur zulässig wäre, wenn tatsächlich eine Rechtslücke und Rechtsbedürfnis für eine erweiternde Regelung besteht.

Sachlich-rechnerische Richtigkeit dürfte bald kein Thema mehr sein…
Foto: © sudok1 – Fotolia