Portimplantation reloaded

Schon vor ziemlich genau ein Jahr berichteten wir über ein heißes Eisen: Portimplantation. Darf man sie getrennt von den stationären Behandlungen (Chirurgische Eradikation oder Chemotherapie) als ambulante Operation (§ 115b SGB V) abrechnen? Oder sind solche Eingriffe grundsätzlich als vor- oder nachstationär (§ 115a SGB V) und damit meist ohne eigene Vergütung zu sehen.

Das Bundessozialgericht schafft Klarheit.

Portimplantation nachstationär

Vor einem Jahr berichteten wir über eine Entscheidung des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg (L 5 KR 699/12 vom 21.01.2015). Das Gericht hatte erkannt, dass eine Portimplantation nicht dem gesetzlich festgelegten Zweck einer nachstationären Behandlung dient:

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Auszug aus § 115a SGB V

Ein Port dient nicht der Festigung des Behandlungserfolges einer Darmresektion, so das LSG in 2015.

Jetzt hat das Bundessozialgericht den Fall in der letzten Instanz beurteilt (BSG B 1 KR 23/15 R vom 19.04.2016) und kommt, wie so oft, zu einem anderen Schluss. Ein Port, argumentiert der erste Senat, dient dem Zweck, “die unmittelbar vorangehende vollstationäre Krankenhausbehandlung festigend zu ergänzen“. Aha.

Das BSG begründet diese neue Formulierung mit einem Verweis auf Bundesdrucksache 12/3608 (Seite 102). Es geht hier um das Gesundheits-Strukturgesetz, ein Dokument aus 1992. Der Senat meint, dass die Implantation eines Portsystems bereits mit der DRG für eine Darmresektion vergütet sei. Eine ambulante Operation wäre eine “Doppelvergütung” und damit ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). In seiner Einfachheit ist diese Annahme sicherlich nicht korrekt. Aber danach fragt niemand.

Zum Mitschreiben: Es müssen ambulante Eingriffe (§ 115b SGB V) nicht bezahlt werden, wenn sie

• Innerhalb der kalendarischen oberen Grenzverweildauer nach einer vollstationären Behandlung durchgeführt werden und
• “thematisch” (entfernt) mit der vorhergehenden Behandlung zu tun haben, diese also “festigend ergänzen“.

So einfach ist das.

Portimplantation vorstationär

Was ist eigentlich, wenn der Port vor der Aufnahme (etwa zur Chemotherapie) ambulant implantiert wird?

Dazu gibt es erst- und zweit-instanzliche Urteile: SG Mainz S 17 KR 377/11 und LSG Rheinland-Pfalz L 5 KR 181/13 vom 30.04.2014. Beide gaben dem Krankenhaus Recht. Letztlich wurde argumentiert, dass eine Portimplantation keine vorstationäre Behandlung sein kann, weil kein bestimmter Chemotherapie-Termin vorbereitet werden soll (siehe obige Definition von vorstationär). Der Port schafft vielmehr die Voraussetzung für eine längere Chemotherapie mit mehreren Terminen.

Dieses Urteil ist rechtskräftig geworden und damit “darf man” Ports kurz vor der stationäre Aufnahme ambulant implantieren. So lange es dauert…

Foto: © F.C.G. Chemotherapie