Respiratorische Insuffizienz: Sättigung reicht

In Sachen “respiratorische Insuffizienz” sind Krankenhäuser und MDK seit Jahren unterschiedlicher Meinung Was muss genau erfüllt sein, um J96.- kodieren zu dürfen?

BGA immer erforderlich?

Die Kostenträgerseite in Form der SEG 4 des MDS hat sich schon 2010 festgelegt: Man könne zwar die J96.- zusätzlich zur Grundkrankheit kodieren, aber nur, wenn eine pathologische Blutgasanalyse vorliege. Der bekannten Kodierempfehlung KDE 37 wurde von der FoKA der DGfM widersprochen:

Das Vorhandensein einer respiratorische Insuffizienz definiert sich nicht ausschließlich an pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liegt immer dann vor, wenn ein Patient die klinischen und/oder paraklinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfüllt und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweisbar dokumentiert ist. Evtl. BGA-Veränderungen unterstützen lediglich die Diagnose einer respiratorischen Insuffizienz.

Diese Gemengelage bietet schon viel Stoff für Auseinandersetzungen. In dieses trübe Wasser werden dann hier und da noch zusätzliche Fragestellungen hineingeworfen, die die Lage noch undeutlicher machen:

• Müssen auch bei (Klein-) Kindern kapillare oder arterielle BGA vorliegen?
• Muss nach einer pathologischen BGA auch noch eine BGA vorliegen, die Normwerte (unter Raumluft) zeigt? Nur so, behaupten manche findige MDK-Ärzte, könne man zwischen akuter und chronischer  Insuffizienz unterscheiden. Wenn das nicht möglich ist, müsse man J96.9- kodieren, so die Argumentation.

In der Frage BGA oder Pulsoxymetrie ist mittlerweile ein erstinstanzlicher Gerichtsbescheid ergangen.

Respiratorische Insuffizienz und das SG Koblenz

SG Koblenz S 12 KR 598/15 vom 09.05.2016 bestätigt: Eine pathologische Sauerstoffsättigung (89 %) reicht für die Kodierung der J96.-.

Es ging um einen älteren Herrn, der im Rahmen seiner Bronchopneumonie ausgeprägte Luftnot hatte. Es wurde unter Sauerstoffgabe eine kapillare BGA gemacht, die einen normalen Sauerstoffpartialdruck und eine Hypokapnie zeigte. Hyperventilation, meinte der MDK, aber keine respiratorische Insuffizienz.

Das Krankenhaus sah das anders und brachte den Fall letztlich vor Gericht. Aufgrund des Gutachtens eines Sachverständigen, der seine Einschätzung auch gegen die wütenden Angriffe des MDK plausibel vertrat, kam das Gericht zum Schluss, dass das Krankenhaus Recht hatte.

Die Konsequenzen

Der Streit dürfte mit diesem Ergebnis noch nicht endgültig beigelegt sein. Aber die Position der Kliniken ist eindeutig und gut begründet gestärkt worden. Vielleicht traut sich jetzt das eine oder andere Krankenhaus, sich in diesem Punkt zu Wehr zu setzen. Bei Erwachsenen, aber besonders wenn es um Kinder geht, sind die Aussichten gar nicht schlecht.

Die Frage, wie man zwischen “akut” oder “chronisch” unterscheidet dürfte nur eine Randerscheinung bleiben. Eine akute Pneumonie mit Luftnot, die sich im Verlauf unter der Antibiose bessert… Welcher verständiger Arzt kann da guten Gewissens Zweifel am akuten Charakter der Insuffizienz äußern? Naja, ich kenne tatsächlich zwei, drei. ;-)
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