Fallsplitting – BSG entscheidet erneut

Eine der vielen Rechtsbegriffe, die das Bundessozialgericht erarbeitet hat, ist das Fallsplitting, oder “fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten”. In keinem Regelwerk oder Gesetz steht etwas darüber; es handelt sich um eine reine Erfindung des BSG – “Richterrecht” also.

Bekanntlich wird dieses Instrument gegen die Krankenhäuser verwendet um die Zusammenführung von Behandlungsfällen zu erzwingen. Es geht dabei um nicht abgeschlossene Behandlungen, die aus wirtschaftlichen Gründen unterbrochen sein sollen. Bekannt sind die Urteile B 1 KR 3/15 R vom 10.03.15 (OP eines Mamma-Ca mit nachfolgender Aufnahme zur Nachresektion) und an B 1 KR 62/12 R aus dem Juli 2014 (Aufnahme mit Myokardinfarkt und nachfolgende Wiederaufnahme zur Koro).

Fallsplitting – ein neuer Fall

Der erste Senat des BSG hat einen neuen Fall auf der Agenda (B 1 KR 29/16 R) der in diesem Jahr zur Entscheidung kommen dürfte. Beide Instanzgerichte, das SG Mainz und das LSG Rheinland-Pfalz (L 5 KR 38/16 vom 02.06.2016), haben dem Krankenhaus Recht gegeben. Die Kasse hat dennoch die Vorlage in Kassel durch Nichtzulassungsbeschwerde erzwungen.

Der Fall

Es geht um die Behandlung eines Patienten, der wegen Hämaturie ins Krankenhaus kam. Die Diagnostik ergab den Verdacht auf einen beidseitigen Nierentumor. Die behandelnden Ärzte empfahlen eine dringende Operation: Eine Nephrektomie und eine kontralaterale Heminephrektomie.

Der Patient wurde entlassen, um über die Operation zu entscheiden. Offensichtlich hatte der Eingriff für den medizinisch bereits vorbelasteten Patienten weit reichende Folgen. Möglicherweise würde er nach dem Eingriff chronisch dialysiert werden müssen.

Nach 10 Tagen stellte der Patient sich (geplant) erneut im Krankenhaus vor und ließ sich operieren. Der MDK meint, dass die Behandlung bei Entlassung noch nicht abgeschlossen gewesen sei, und dass eine geplante Wiederaufnahme zur OP erfolgte. Beide Aussagen erscheinen zunächst als zutreffend.

Das Krankenhaus argumentiert, dass der Patient eine folgenschwere Entscheidung zu treffen hatte, und dass das Ergebnis seiner Überlegungen nicht vorhergesagt werden könne. Er hätte sich für eine andere Behandlung oder für eine Operation in einem anderen Krankenhaus entscheiden können.

Was uns erwartet

In der Vergangenheit hat das BSG sich nicht durch Verständnis für die Situation behandelnder Ärzte und Krankenhäusern hervorgetan. Vorliegend dürfte klar sein, dass die Entlassung als Beurlaubung einen unbotmäßigen Druck auf den Patienten gelegt hätte, die seine freie Entscheidung hätte stören können.

Wir werden sehen, ob das hohe Gericht sich in diesem Fall für die Situation des Patienten empfänglich zeigt. Wir werden Sie informieren!
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