Rechnungsänderungen: Update

Seit Jahren beschäftigen wir uns mit der Erlaubnis / dem Verbot von nachträglichen Rechnungsänderungen (siehe hier). Bis wann dürfen sich Krankenhäuser nachträgliche Änderungen ihrer Rechnung überlegen?

Im Mai diesen Jahres hat sich das BSG erneut zu Wort gemeldet (B 1 KR 27/16 R vom 27.05.2017) und neue Feststellungen getroffen. Wichtige Fragen bleiben aber noch offen.

Der Fall

Ein Krankenhaus in NRW hatte bei einer MDK-Prüfung (2010) eine empfindliche Streichung von Langliegertagen kassiert. Es wurden kurzerhand alle 16 Zuschläge gestrichen. Eine Prüfung der Akte ergab aber, dass die Kodierung nicht richtig war. Nach Änderung ergab sich eine andere, höher bewertete DRG ohne Überschreitung der oGvd!

Die Kasse akzeptierte die geänderte Rechnung nicht, weil diese erst 2012 gelegt wurde. Eine Änderung dieser Rechnung durch Umkodierung sei verwirkt, so die Kasse. Die Vorinstanzen hatten die Sichtweise der Kasse bestätigt.

Das Urteil

Zur Frage, ob das Krankenhaus im Rahmen einer Auseinandersetzung  (§ 275 SGB V – MDK-Verfahren) die Rechnung ändern durfte, formuliert der erste Senat des BSG neue Regeln.

Zunächst: Das Krankenhaus hat verloren. Die Umkodierung kam zu spät, weil sie nach Ablauf des auf das Rechnungsjahr folgenden Haushaltsjahres kam. Laut BSG ist die Nachforderung dann verwirkt.

Allerdings räumt der erste Senat ein, dass eine so späte Rechnungsänderung erlaubt ist, wenn die Kodierung geprüft wird. Damit ist der Annahme, dass Änderungen der Rechnung während eines Prüfverfahrens immer erlaubt seien, klar widersprochen worden. Änderungen sind aber bis zum Ende der Fallprüfung (also ggf. bis zum Ende des Gerichtsverfahrens!) erlaubt, wenn die Kodierung angezweifelt wurde.

Rechnungsänderungen und die PrüfvV

Rechtslage bei Rechnungsänderungen: Grün = erlaubt, rot = nicht erlaubt, gelb = noch unklar

Ihnen wird nicht entgangen sein, dass der Fall aus 2010 noch nicht den Regelungen der PrüfvV unterworfen war. Diese wird angewendet auf Fälle mit dem Aufnahmedatum ab dem 01.01.2015.

Über solche Fälle liegt noch keine höchstrichterliche Jurisprudenz vor und das macht die Rechtslage unsicher. Ein Blick in den anhängigen Fällen der Kasseler Richter zeigt, dass demnächst keine Rechtsprechung zum Thema PrüfvV zu erwarten ist.

Der GKV Spitzenverband hatte seinerzeit bei der Abstimmung der PrüfvV immer wieder betont, dass nachträgliche Rechnungsänderungen als Schikane der Krankenhäuser gesehen werden. Entsprechend wurde das Thema hoch aufgehängt. Die Selbstverwaltung hat also eigens Fristen für eine Änderung der Rechnung während einer Fallprüfung formuliert:

• Während des Vorverfahrens hat das Krankenhaus 6 Wochen Zeit.
• Während eines Falldialogs darf das Krankenhaus eine Änderung präsentieren.
• Während eines MDK-Verfahrens hat das Krankenhaus 5 Monate Zeit. Wenn der MDK schneller ein Ergebnis erreicht, werden nicht einmal diese 5 Monate  gewährt.

Diese kurzen Fristen stehen eindeutig im Widerspruch zu den Auffassungen des BSG. Insbesondere der dritte Punkt ist eine Regelung die die Rechte der Krankenhäuser willkürlich beschneidet.

In vergangenen Äußerungen hat Prof. Hauck, der die Rechtsprechung des erstens Senats maßgeblich gestaltet, der PrüfvV kein großes Gewicht beigemessen. Das könnte sich in diesem Fall ausnahmsweise mal zum Vorteile der Krankenhäuser auswirken. Sollte dieses unselige Zugeständnis der Krankenhausgesellschaft an die gesetzlichen Kassen tatsächlich aus den Angeln gehoben werden? Wollen wir es hoffen!

Das oben stehende Schema mit einigen Erläuterungen als pdf [ilink style=”download”  url=”https://www.medcontroller.de/wp-content/uploads/2017/09/Rechnungsänderungen.pdf”]zum Download.[/ilink]

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