Maximale Prüfquote? Die Praxis!

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Die Prüfquote für die Prüfung von Krankenhausrechnungen ist seit dem 01.01.2020 begrenzt auf 12,5 %. Das klingt einfach und klar. Aber, wie so oft, steckt der Teufel im Detail. Unklar ist nämlich, wie die Einhaltung der Prüfquote überwacht werden soll. Zumindest im ersten Halbjahr.

Unklarheiten bei der Prüfquote

Das MDK-Reformgesetz hat die Begrenzung der Prüfquote festgelegt. Der Medizinische Dienst soll die Einhaltung überwachen (§ 275c Abs. 2 SGB V), auch das ist eindeutig. Dafür soll der MD die Anzahl Rechnungen aus dem vorletzten Quartal zugrunde legen.

Das Prinzip ist also so:

1. Jede einzelne Kasse meldet quartalsweise, wie viele Rechnungen sie von Ihrem Krankenhaus bekommen hat.
2. Der Spitzenverband teilt ihrem “Haus-MD” diese Zahlen einen Monat später mit.
3. Dieser MD sorgt dafür, dass keine Kasse mehr als die erlaubten 12,5 % Prüfungen vornimmt.

Das Problem ist, dass diese Meldung aus Punkt 1. zum ersten Mal im kommenden April für das 1. Quartal stattfinden kann. Die erste Überwachung durch den MD kann also frühestens ab Juli 2020 stattfinden. Was ist denn mit den Prüfungen der Fälle aus dem ersten und zweiten Quartal??

Selbstverpflichtung

Faktisch wird die Einhaltung der Prüfquote von 12,5 % also von niemandem überwacht. Es besteht eine “Selbstverpflichtung” der Kassen, sich an die Regeln zu halten. Selbstverständlich sind Krankenkassen vertrauenswürdige Partner, denen man nichts Böses unterstellt. Dennoch…

Bei der Umsetzung solch eingreifender Veränderungen können wir uns nicht darauf verlassen, dass alle Beteiligten von Anfang an fehlerfrei arbeiten werden. Auch die Krankenhäuser müssen sich erst mal eingewöhnen. Was bedeutet das für die Praxis?

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Die Krankenhäuser sollten die Einhaltung der Quoten selbstverständlich selbst mitverfolgen. Das gilt auch über das erste Halbjahr hinaus!

Praktische Empfehlungen

Ohne adäquate Softwareunterstützung (und die gibt es zurzeit nicht!) ist eine umfassende Überwachung aufwendig. Sie können aber 80 % der Arbeit mit einer “Abkürzung” effizient erledigen:

1. Identifizieren Sie die 5 zahlenmäßig wichtigsten Kassen für Ihr Haus.
2. Notieren Sie die Anzahl Rechnungen, die jede dieser Kassen pro Quartal von Ihnen bekommen hat.
3. Ab dem 3. Quartal: Gleichen Sie diese Zahl mit der Zahl des Spitzenverbandes ab.
4. Zählen Sie einmal wöchentlich, wie viele Prüfaufträge Sie von jeder dieser Kassen bekommen haben und prüfen Sie die Einhaltung der Quote.

Sollte eine Kasse mehr prüfen wollen als sie sollte, gehen Sie so vor:

• Verschicken Sie keine Unterlagen! Anderenfalls wird ein Gericht später möglicherweise annehmen, dass Sie sich mit der Prüfung einverstanden erklärt haben (“konkludentes Verhalten” nennen Juristen das).
• Wenden Sie sich an den MD und nicht an die Kasse. Der MD ist zuständig.

Seien Sie nicht übermäßig “pingelig” und ersparen Sie sich unnötigen Stress: Auf eine oder zwei Prüfungen kommt es nicht an! In der Gesamtschau muss die Prüfquote ungefähr eingehalten werden.

Diese und viele weitere Inhalte werden in unserem E-Learning Kurs “MDK-Reformgesetz” erklärt.

Hinweis: Die Inhalte dieses Artikels geben eine Interpretation der gesetzlichen Regeln wieder. Der Autor und die Medcontroller GmbH können nicht gewährleisten, dass die Regelungen tatsächlich genau so umgesetzt werden, wie beschrieben. Daher übernehmen wir keine Haftung für Darstellungen, die sich als unrichtig herausstellen.