“fügen Sie bitte alle Dokumente bei”

© Nomadsoul1

“Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können.” So oder so ähnlich können wir tagtäglich  in den Prüfanzeigen des MD lesen. Was für Konsequenzen hat diese Formel eigentlich genau? Es gibt ein interessantes Urteil vom LSG Baden-Württemberg zum Thema.

Die Sorgen, die auf der Krankenhausseite im Zusammenhang mit dieser Aufforderung formuliert werden, sind völlig unterschiedlicher Art:

• Die Sorge, gegen Datenschutzbestimmungen zu verstoßen, treibt viele um.
• Manche machen sich Sorgen, es könnte ohne Not zu viel preisgegeben werden.
• Wieder andere sorgen sich, dass fehlende Unterlagen zu falschen Gutachten führen könnten.

Datenschutz und “alle Dokumente”

Datenschutz ist ein erstes Thema, das bedacht werden muss. Grundsätzlich dürfen wir unter Strafandrohung (§ 203 StGB) gar nichts aus der Akte weitergeben. Allerdings werden die Krankenhäuser in § 276 SGB V legitimiert, Daten zu versenden:

Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Absatz 1 bis 3 und 3b, § 275c oder § 275d erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu übermitteln.

Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass der MD bestimmt, welche Unterlagen erforderlich sind. Das ist das Prinzip eines Gutachtens: Der Gutachter muss sagen, was er für sein Gutachten braucht. Der zitierte Gesetzestext gibt das aber nicht her: Es ist von erforderlichen Daten die Rede. Wer die Erforderlichkeit festlegt, bleibt offen.

Insofern ist ein Krankenhaus nicht daran gehindert, Erforderlichkeit selbst zu definieren. Der MD ist nicht an den Prüfauftrag gebunden. Dadurch kann das Krankenhaus von einer Ausweitung des Auftrags überrascht werden.

Eine Nachlieferung von Unterlagen sieht die PrüfvV, auch bei einer Änderung des Prüfgrunds, nicht vor. Daher ist es eine gute Idee, großzügig Unterlagen zu verschicken. Aus der Sicht des Autors ist das aufgrund von § 276 SGB V erlaubt. Auch die PrüfvV erlaubt  eine Erweiterung der Daten durch das Krankenhaus (§ 7 Abs. 2).

Das gilt, obwohl der MD einem der “Neuen Länder” mit dem Landesdatenschutzbeauftragten zu drohen pflegt, wenn er sich durch die vielen Unterlagen belästigt fühlt.

Bloß nicht zu viel zeigen

Oftmals werden Unterlagen ungerne herausgegeben. Ein leeres Dokumentationsblatt könnte ein negatives Licht auf die Behandlung werfen, ist ein typisches Argument. Diese Einstellung ist grundsätzlich falsch.

Wenn es Dokumentationsmängel gibt, kann es nicht Aufgabe des Medizincontrollings sein, diese durch selektives Versenden aufzufangen. Die Urheber der Mängel werden diese niemals abstellen, wenn das System dennoch “funktioniert”. Der bessere Weg ist, grundsätzlich alle Dokumente ohne Rücksicht auf den Inhalt zu versenden. Wenn der Karren dann tatsächlich an die Wand fahren sollte, ist es Zeit Änderungen bei der Dokumentation herbeizuführen.

Dabei ist der Karren an der Wand ein hilfreicher Aufhänger.

Nachliefern von Dokumente und die PrüfvV

Was geschieht eigentlich, wenn das Krankenhaus alle vom MD benannten Dokumente geliefert hat und tatsächlich ein wichtiges Dokument nicht vom MD benannt wurde (z. B. ein Verlegungsbericht)?

So geschehen in Baden-Württemberg. Der MD strich die Verweildauer eines PEPP-Falls zusammen (Streitwert 23.000 €). Das Krankenhaus widersprach und lieferte einen ausführlichen Brief eines früher behandelnden Psychiaters. Dadurch war die Verweildauer komplett begründet, bestätigte der MD.

Allerdings wurde kritisiert, dass die Unterlage nicht sofort zur Verfügung gestellt worden war, immerhin hatte der MD den oben genannten Floskel “… fügen Sie bitte alle Dokumente bei …” geschrieben. Es kam zur Klage.

In den ersten zwei Instanzen bekam das Krankenhaus Recht. Das Gericht bestätigte, dass das Krankenhaus nicht verpflichtet war, weitere Unterlagen zu schicken.

Die Einhaltung der Frist könne nur bei der konkreten Benennung der vorzulegenden Unterlagen überprüft werden. Insoweit sei die Klägerin ihrer Pflicht vollumfänglich nachgekommen.Die Einhaltung der Frist könne nur bei der konkreten Benennung der vorzulegenden Unterlagen überprüft werden. Insoweit sei die Klägerin ihrer Pflicht vollumfänglich nachgekommen.

Aus der Urteilsbegründung LSG Baden-Württemberg L 11 KR 1437/19 vom 21.01.2020

Unklar ist zwar noch, was das BSG auf die Frage antworten wird, aber dieses Urteil klingt nachvollziehbar und gibt uns Hoffnung.

Das SG Dortmund (S 48 KR 1115/17 vom 25.05.2020) hat mittlerweile eine ähnliche Rechtsauffassung dargelegt und bestätigt Folgendes:

• Eine unbestimmte salvatorische Formulierung, etwa „Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanten Unterlagen” ist nicht wirksam.
• Eine Unterlage, die angefordert, aber nicht übersendet wurde, begründet keinen Verstoß gegen die Versandfrist (§ 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV), wenn diese Unterlage für die Beurteilung der Fragestellung nicht relevant war.