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Krankenhausbehandlung am Wochenende

Sonntag-Wochenende

© Jamdesign

Hin und wieder müssen wir uns mit dem MD über das Wochenende auseinandersetzen. Besonders im Bereich PEPP, aber nicht nur dort. Ist der Sonntag überhaupt abrechnungsfähig, wenn “keine Behandlung” stattfindet? Kann man die Behandlung ins Wochenende vorverlegen, um die Entlassung früher zu ermöglichen? Was ist, wenn der Patient beurlaubt wurde? Ein interessantes Urteil des SG Nürnberg beleuchtet zumindest Teilaspekte dieser Fragestellung.

Urlaub am Wochenende

Viele Landesverträge nach § 112 SGB V beschreiben, dass eine Beurlaubung grundsätzlich einer stationären Behandlungsnotwendigkeit widerspricht (z. B. Hessen, Bayern, Rheinland-Pfalz). Wer nach Hause kann, braucht das Krankenhaus nicht mehr, so die Überlegung. Das bedeutet, dass ein Krankenhaus sich gut überlegen soll, ob Patienten beurlaubt werden sollen. Umso mehr gilt das am Wochenende. Es ist zu erwarten, dass der MD bei einer Prüfung die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ab dem ersten Urlaubstag verneinen wird.

Anders liegt die Sache in der Psychiatrie und Psychosomatik: Im PEPP-Bereich ist die “therapeutische Belastungserprobung am Wochenende” ein anerkannter Behandlungsschritt. Der Patient verbringt einige Wochenenden z. B. zu Hause. Das ist mit einer andauernden Behandlungsnotwendigkeit vereinbar. So hat das LSG Berlin-Brandenburg am 12.11.2009 bestätigt: L 9 KR 17/08.

In vielen Landesverträgen ist explizit geregelt, dass Tage an denen der Patient sich im Urlaub befindet, nicht als Belegungstag gezählt werden dürfen (auch für die Zuzahlung!). Tage, an denen der Patient in den Urlaub geht oder aus dem Urlaub zurückkommt, werden aber gezählt.

Fazit:

  • In der Somatik sollte eine Beurlaubung eigentlich nicht stattfinden, zumindest nicht über Nacht.
  • In der Psychiatrie / Psychosomatik sind Belastungserprobungen am Wochenende grundsätzlich kein Problem.
  • Tage, an denen man nicht im Krankenhaus ist, dürfen nicht als Belegungstag berücksichtigt werden.

“Behandlungspause” am Wochenende

Ein anderer Ansatz ist die Frage, ob denn Wochenend- und Feiertage überhaupt “behandlungsfrei” sein dürfen. Beispiel: Eine akute Divertikulitis ist zunächst konservativ anbehandelt und soll nun im gleichen Aufenthalt elektiv operiert werden. Darf man die OP am Montag planen, oder kann die Kasse fordern, das am Samstag operiert wird? Und was ist mit einer CT-Kontrolle?

Ab wann sprechen wir von einer Krankenhausleistung?

Das Bundessozialgericht hat im Zusammenhang mit “Behandlungspausen” die folgende Regel aufgestellt (B 1 KN 1/07 KR R vom 16.12.2008 Rn. 29-30): Wenn  z. B. das Krankenhaus lediglich Unterkunft und Verpflegung zur Verfügung gestellt hat, darf keine Vergütung von der Kasse gefordert werden. Das “z. B.” zeigt, dass es sich nicht um eine abschließende Liste handelt. Weitere Kriterien sind m. W. aber nicht benannt worden.

Das Gericht schwächt diese Aussage aber anschließend wieder ab: “In aller Regel hält das Krankenhaus indes … als wesentliche weitere Elemente insbesondere ärztliche, apparative und krankenpflegerische Leistungen im Rahmen seiner Gesamtorganisation vor und stellt dieses Angebot (…) zur Verfügung. Das genügt (…) bereits, um den Vergütungsanspruch zu begründen(…)“.

Fazit:

  • Auch am Wochenende findet Krankenbehandlung statt, so lange ärztliche, apparative oder Pflegeleistungen verfügbar sind / vorgehalten werden. Eine reine Hotelleistung reicht jedoch nicht.

Müssen wir freie Tage nutzen um die Behandlung zu “straffen”?

In der Regel geht der MD nicht so weit, die Notfallbereitschaft am Wochenende als normale Arbeitszeit zu betrachten. Aber auch hier gibt es eine gewisse Stellungnahme durch das BSG (Bundessozialgericht B 3 KR 33/12 R vom 28.11.2013 Rn. 22). Es ging in dem Urteil um die Frage, ob das Krankenhaus zu einer Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen verpflichtet gewesen wäre, um eine Fallzusammenführung zu ermöglichen. Das verneinte das Gericht. Zwei Zitate aus dem Urteil:

  • Da aber an Wochenenden aus guten Gründen nur Notfälle in ein Krankenhaus aufgenommen werden, (…)
  • Da solche geplanten Eingriffe regelmäßig aber nur alltags durchgeführt werden, (…)

Anscheinend ist es auch der Sicht des BSG nicht üblich, dass elektive Aufnahmen und Eingriffe an Wochenenden und Feiertagen durchgeführt werden. Das Gericht erwähnt die Routinediagnostik nicht explizit, aber es gibt keinen Grund anzunehmen, dass die Rechtslage dort eine andere sein soll.

Nachweis, dass der Patient im Haus war

Mit einem etwas skurrilen Einwand musste sich das SG Nürnberg auseinandersetzen: An manchen Wochenendtagen fehlten Einträge in der Pflegedokumentation (stationäre Behandlung in der Psychiatrie). Daraus schloss der Gutachter, dass die Anwesenheit der Patientin nicht “nachgewiesen” sei. In der Folge sollte die Verweildauer gekürzt werden.

Das Gericht folgt dem Gutachter nicht (SG Nürnberg S 21 KR 199/19 vom 27.09.2019). Aus der Entscheidungsbegründung: “Die Kammer hat auch keine begründeten Zweifel, dass die Versicherte tatsächlich an allen Tagen vom 30.07.2014 bis zum 05.11.2014 im Krankenhaus anwesend war. Dies gilt auch vor dem Hintergrund, dass an einzelnen Tagen am Wochenende kein Eintrag über pflegerische oder sonstige Maßnahmen erfolgt ist.

Und außerdem: “Weder dem Gesetz, noch den Entscheidungen des Bundessozialgerichts kann entnommen werden, dass an jedem einzelnen Tag der Krankenhausbehandlung ein gewisses Mindestprogramm an Behandlungsmaßnahmen zur Anwendung kommen muss. Der Krankenhausaufenthalt ist vielmehr insgesamt zu betrachten …