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MD-Ergebnis Erlössteigerung

© csakisti

Ab und zu ist das Ergebnis einer MD-Prüfung eine Erlössteigerung. Insbesondere durch eine Änderung der Kodierung passiert das manchmal. Zum Leidwesen der Kostenträger werden solche Ergebnisse auch ins Gutachten geschrieben.

Erlössteigerung? Nein danke!

Nicht jede Kasse ist bereit, eine Erlössteigerung auch mit einer Nachzahlung zu honorieren. Die Ablehnung wird dann gerne mit § 7 Abs. 5 PrüfvV begründet.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV (Auszug)

“Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich.”

Da das Krankenhaus keine fristgerechte Nachkodierung durchgeführt habe, sei eine Änderung des Datensatzes nun ausgeschlossen, argumentiert die betreffende Kasse. Hat die Kasse Recht?

Während und nach dem MD-verfahren

Als erstes drängt sich natürlich die Ungerechtigkeit der Argumentation auf: Wenn der MD den Rechnungsbetrag mindert ist eine Änderung des Datensatzes selbstverständlich. Wenn ausnahmsweise mal eine Erlössteigerung möglich scheint, ist das aber verboten? Wenn das so wäre, dann wäre die Regelung sehr einseitig zum Vorteil der Kasse!

Es gibt inzwischen einige Urteile von Instanzgerichten, die im Sinne der Krankenhäuser ausgehen. Der Denkfehler in der Kassenargumentation: § 7 PrüfvV regelt die “Durchführung der Prüfung” durch den MD. Nach der Abgabe des Gutachtens ist die Durchführung der Prüfung durch den MD abgeschlossen. Dann gilt auch das Nachkodierungsverbot nicht automatisch weiter.

Ein Urteil vom LSG Rheinland-Pfalz formuliert es so:

LSG Rheinland-Pfalz 13.08.2018, L 5 KR 155/18 (Auszug)

“§ 7 Abs 5 PrüfvV aF enthält keinen Anhalt für einen Anspruchsausschluss bei der vorliegenden Fallkonstellation. § 7 Abs 5 Satz 2 – 5 PrüfvV aF beinhaltet lediglich Vorgaben für die Einbeziehung von Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen bei Prüfungen durch den MDK, nicht aber einen Anspruchsausschluss nach MDK-Prüfungen, in denen zugunsten des Krankenhauses von einer im Vergleich zu dessen Rechnung günstigeren DRG ausgegangen wurde.” (Fettschrift durch den Verfasser)

Weitere Urteile, die diese Argumentation übernommen haben:

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Erlössteigerung ohne MD?

Die Argumentation der Gerichte bezieht sich auf Situationen, in denen der MD eine Erlössteigerung befürwortet. Was ist denn, wenn es das Krankenhaus ist, das aufgrund des Gutachtens eine neue Kodierung als richtig ansieht?

Ein Beispiel

Diese Fallkonstellation ist nicht erfunden, sondern ist uns tatsächlich untergekommen:

Eine Klinik führte eine laparoskopische Salpingoovariektomie (5-653.22) durch. Versehentlich wurde diese als “offen chirurgisch” (5-653.20) kodiert. Die Kasse veranlasste eine Prüfung und der MD fand den Fehler. Eine Korrektur des OPS führt aber in die gleiche DRG. Da zog es der Gutachter vor, den falschen Kodes ersatzlos zu streichen. So wurde aus einer operativen DRG eine Behandlung ohne Operation.

Die Kasse verweigerte die Nachkodierung des korrekten OPS unter Verweis auf die PrüfvV. Wir wurden tatsächlich genötigt, den Fall einzuklagen.

In einem solchen Fall können Sie darauf hoffen, dass ein Gericht die Absurdität der Argumentation der Kasse nachvollziehen kann. Allerdings hier ein Wort der Warnung: Das Beispiel ist ein Fall, in dem das Krankenhaus “gefühlt” absolut Recht hat. Dieses Gefühl sollte vor einem Gericht keine Rolle spielen, aber die Praxis ist anders. Sehr wohl merkt man, dass auch Richter ein Problem damit haben, wenn aus recht Unrecht wird, wie im Fall aus dem Beispiel.

Manchmal kann ein Krankenhaus versucht sein, ein aus seiner Sicht unpassendes Gutachten durch einen klassifikatorischen Salto mortale nachträglich passend zu machen. Ein Fall, in dem das optimale Ergebnis für ein Krankenhaus mühevoll “herbeiargumentiert” werden muss, eignet sich meist nicht für eine Gerichtsverfahren! Im Gegenteil: Es könnte sein, dass am Ende ein negatives aber allgemeingültiges Ergebnis zum Nachteil aller Krankenhäuser herauskommt.

Derart verunglückte Klagen haben beispielsweise zu den Begriffen “fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten” und “Aufnahmebegründung bei ambulantem Potential” geführt.