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Versandfrist nicht eingehalten

Versandfrist bei Rechnungsprüfung nicht eingehalten

© Fokussiert

Vor einigen Jahren erschütterte ein drama­tisches Urteil des SG Köln zur Versandfrist gemäß PrüfvV  die Krankenhauswelt. Ein Kranken­haus verlor mehr als 400.000 €, weil die Unterlagen einen Tag zu spät beim MDK ein­gingen. Jetzt hat das LSG Nordrhein-West­falen in der Sache geurteilt.

Versandfrist: Der Fall

Der SMD der Knappschaft forderte die Unterlagen einer Behandlung, die fast zwei Monate gedauert hatte. Weil die Postlaufzeit der umfangreichen Akten überraschend lang war (8 Tage!), kam die Sendung zu spät an. Die Kasse überwies den unstrittigen Betrag. Die offene Forderung betrug dadurch über 400.000 €!

Das Sozialgericht Köln entschied am 04.05.2016 (S 23 KN 108/15 KR), dass die Versandfrist eine Ausschlussfrist sei. Sinngemäß: Wer zu spät liefert, hat eben Pech gehabt. Mittlerweile ist viel Zeit vergangen und es gibt eine Reihe von Urteilen, die die Lage komplett anders beurteilen. Dennoch: Dieses Urteil ist ein Damocles-Schwert über den Köpfen der Krankenhäuser.

Seit Jahren warten wir auf das Ergebnis der Berufung beim LSG in Essen.

Das LSG urteilt

Nun hat das LSG Nordrhein-Westfalen endlich ein Urteil gesprochen: L 16 KR 395/16 vom 09.07.2020. Was lange währt wird endlich gut: Das LSG hat das Urteil aus Köln aufgehoben und verneint, dass die PrüfvV eine Ausschlussfrist definieren durfte.

Das mag verwundern, weil die erste PrüfvV (Version aus 2014, die vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2016 gültig war)  klare Worte findet, die übrigens in der aktuellen Fassung sinngemäß unverändert Geltung haben.

§ 7 Abs. 2 PrüfvV

1Die Prüfung vor Ort richtet sich nach den Vorgaben des § 276 Absatz 4 SGB V. 2Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Über­sen­dung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unter­lagen­anforde­rung an den MDK zu übermitteln. 4Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.

Insbesondere Satz 4 scheint eine klare Bestimmung zu sein, die die Rechnungskürzung in Höhe von über 400.000 € rechtmäßig erscheinen lässt. Auch das LSG Baden-Württemberg hat das so gesehen und eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist bestätigt (L 11 KR 936/17 vom 17.04.2018). In Essen sieht es der Senat anders. Warum?

Entscheidungsgründe zur Versandfrist

Eine Rolle spielten die massiven Auswirkungen der Regelung im vorliegenden Fall. Der 16. Senat merkt an, dass dem Krankenhaus aufgrund eines geringfügigen Anlasses (einen Tag Verspätung) massive Rechtsverluste drohen (400.000 €).

So massive Eingriffe hätte die Selbstverwaltung mit der PrüfvV nicht festschreiben dürfen, argumentiert das LSG. Dafür reicht die Mandatierung durch das Kranken­haus­finan­zierungs­gesetz (§ 17c Abs. 2 KHG) nicht aus.

Außerdem sei die Formulierung einer Ausschlussfrist in der PrüfvV so unklar geraten, dass das Gericht daraus schließt, dass die Parteien sich nicht auf eine solche Frist einigen konnten. Das LSG Baden-Württemberg habe sich nicht ausreichend mit der Thematik auseinandergesetzt und die Bewertung als unverbindliches Obiter Dictum vorgenommen.

Fazit

Das Gericht hat ein sehr gut begründetes Urteil gesprochen, das sich auch mit anders­lauten­den Urteilen befasst. Die krassen Folgen des Fristversäumnisses führen deutlich vor Augen, welche Geister die Selbstverwaltung bei der Vereinbarung der PrüfvV gerufen hat.

Die Geister wurden auch in der derzeit gültigen Fassung nicht wieder eingefangen. Es bleibt den Gerichten überlassen, die Krankenhäuser vor den Folgen der Taten der Kranken­haus­gesell­schaft zu schützen. Es ist frustrierend zu merken, wie unbedacht die Vertretung der Krankenhäuser dramatische Folgen über ihre Mitglieder abruft!

Dieses Urteil müsste jetzt ein Nachspiel in Kassel haben: Klarheit bekommen wir nur durch ein Grundsatzurteil des ersten Senats BSG. Noch ist es nicht auf der Agenda des BSG aufgetaucht, aber wir rechnen jeden Tag damit. Masel tov!