Prüfquote: Wie denn nun?

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Schon im vergangenen Mai haben wir eine Auf­stellung veröffentlicht, um Ihnen die kompli­zierte Ermittlung der erlaubten Prüfquote zu verein­fachen. Seitdem ist zwischen den Vertretern der Krankenhäusern (DKG) und Kranken­kassen (Spitzenverband) ein Streit über die korrekte Rechenweise entbrannt. Es wird also Zeit, Ihnen das richtige Rechnen nochmals (und dieses Mal leicht anders) zu erklären.

Prüfquote strittig

Was war denn so kompliziert, dass sich die Parteien nicht einigen konnten?

Es ging darum, wie die Anzahl geprüfte Fälle berechnet werden muss. Die Kassen waren von Anfang an der Meinung, das die Anzahl eingegangene Prüfanzeigen in einem bestimmten Quartal zu Grunde gelegt werden müsse.

Die Krankenhäuser sahen das anders: Es sollte die Anzahl geprüfte Rechnungen mit Rech­nungs­datum in einem bestimmten Quartal zugrunde gelegt werden, um die Prüfquote zu berechnen. Um die Lösung mal vorwegzunehmen: Die Kassen haben Recht bekommen.

Aber warum?

Ein neues Gesetz

Seit dem ersten Januar ist das Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (GPVG) in Kraft getreten. Dieses sogenannte “Änderungsgesetz” gibt eine Antwort auf die Streitfrage.  Das Gesetz ändert unter Anderem Absatz 2 des Paragraphen 275c SGB V. Dort wird hinzu geschrieben:

Diese Änderung wird sogar rückwirkend gültig: Sie ist ab dem 23.09.2020 anzuwenden.

Zur Vollständigkeit sei noch erklärt, welches Datum das “Datum der Einleitung der Prüfung” ist. Gemäß § 4 der PrüfvV (seit dem 01.01.2020 geändert durch Artikel I der Übergangs­verein­barung) ist ein Prüfverfahren eingeleitet, wenn dem Krankenhaus innerhalb von 4 Monaten nach Eingang der Rechnungsdaten der Prüfgegenstand mitgeteilt wurde. Das Datum der Einleitung ist dann das Eingangsdatum dieser Mitteilung.

Prüfquote richtig

Die Prüfquote der Kasse X für Quartal IV des Jahres 2020 berechnen Sie wie folgt:

Sie erinnern sich noch, dass die Anzahl Rechnungen vom vor-vorletzten Quartal zugrunde gelegt wird? Das ist hier also das zweite Quartal.

Sind wir jetzt traurig, weil die Kassen ihren Sinn bekommen haben? Eher nicht. Eigentlich ist die Formel charmant simpel und sie hat einen großen Vorteil: Wenn Quartal IV vorbei ist, wissen wir sofort, wie die Quoten der verschiedenen Kassen aussehen.

Die Kassen bevorzugen diese Berechnungsweise, weil sie einen Vorteil sehen: Sie können Prüfungen von einem Quartal in das nächste schieben. Das ist interessant, wenn sich die maximale Prüfquote hin und wieder ändert. Und das tut sie: Im Jahr 2021 ist sie 12,5 % statt 5 % im Jahr 2020. Ab 2022 wird die maximale Prüfquote sogar krankenhausindividuell und quartalsweise festgelegt.

Praktische Empfehlungen

1. Überprüfen Sie laufend die Prüfquoten der Mengentreiber unter den Kassen. Sie sollten nicht jede einzelne Kasse überprüfen, sondern die 5 – 10 mit den meisten Rechnungen. Sonst ist der Aufwand unverhältnismäßig hoch!
2. Berechnen Sie rückwirkend die Prüfquoten aus den vier Quartalen 2020 mit dieser Methode. Eigentlich ist der Gesetzestext für die ersten Quartale nicht gültig, aber darüber ist eine Eskalation nicht empfehlenswert: Gehen Sie den Weg des geringeren Widerstands.
3. Für die Zukunft: Verschicken Sie Unterlagen erst nach Ende des laufenden Quartals (sie haben ja 28 Wochen Zeit dafür). Bevor Sie Unterlagen verschicken, prüfen Sie die Quote und diskutieren ggf. überzählige Prüfanzeigen mit der Kasse.

Berechnung mit Excel-Tabelle

Für das Jahr 2021 haben Wir wieder eine Berechnungshilfe für die Überwachung der Prüfzahlen der fallstärksten Kassen erstellt:

Wenn Sie an einer angepassten variante für das Jahr 2020 interessiert sind: Diese wird Montag in unserer Newsletter zum Download angeboten.