Rechnungsänderungen

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Nein, wir wollen Ihnen nicht erzählen, dass ab 2022 keine Rechnungsänderungen mehr möglich sein werden; das wussten Sie bestimmt schon. Stattdessen wollen wir über die vielen anderen Fälle reden. Die Gegenwart und nicht die Zukunft, sozusagen.

Wie ist eigentlich die Rechtslage, wenn der MD zum Schluss kommt, dass unsere Rechnung nicht gemindert, sondern sogar erhöht werden muss? Regelmäßig stößt eine entsprechende Erhöhung des Rechnungsbetrages auf empörte Reaktionen der Kasse: Das sei laut PrüfvV verboten! Stimmt das?

Schauen wir mal…

Der Prüfauftrag des MD

Der MD sieht sich traditionell als Dienstleister für die Krankenkassen und nicht für die Leistungserbringer. Viele Krankenhäuser betrachten die Arbeit des MD deswegen mit Argwohn.

Mittlerweile hat sich der Gesetzgeber bemüht, den Einfluss der Kassen auf den MD zu reduzieren. Diese Versuche sind allerdings nur sehr zum Teil gelungen. Das sehen wir mit Sorge, weil die “Strenge” der Begutachtung direkten Einfluss auf die Prüfquote und die Höhe der Strafzahlungen der Krankenhäuser hat.

Die Hoffnung war, dass sich der MD, vom Joch der Krankenkassen befreit, sich in einer Rolle als unparteiischer Schiedsrichter wiederfinden würde. Leider hat sich diese Hoffnung bis jetzt noch nicht bewahrheitet. Das sehen wir beispielsweise an der Kritik an die Begutachtungsrichtlinie für die Strukturprüfungen.

Dennoch ist es denkbar, dass sich die einzelnen Gutachter jetzt öfter in der Situation sehen, dass die Krankenhausrechnung nicht gemindert, sondern gesteigert werden muss. Da Krankenhäuser solche Rechnungskorrekturen bald nicht mehr aus eigenem Antrieb durchführen dürfen, sind wir komplett von der Fairness des MD anhängig geworden. Das gilt auch für Korrekturen der Kodierung, die die Rechnung ggf. “retten” könnten.

Der Gesetzgeber gibt dem MD  immer mehr Instrumente, die dem Leistungserbringer schaden können. Jetzt werden wir sehen, ob der MD mit der Verantwortung, die damit einher geht, angemessen umgehen kann. Wir drücken ihm alle die Daumen!

Die Rechtsprechung zu Rechnungsänderungen

In der Zukunft (ab 2022 nämlich) werden Rechnungsänderungen zur Umsetzung des MD-Gutachtens ausnahmslos erlaubt sein. Da sollte die Gegenwehr der Kassen aufhören. Was ist aber mit den älteren Fällen? Die “alte” PrüfvV sieht vor, dass das Krankenhaus seine Rechnung während der MD-Prüfung nur sehr begrenzt ändern darf (§ 7 Abs. 5 PrüfvV).

Zu dieser Frage haben sich die Gerichte verschiedentlich geäußert. Mittlerweile hat das BSG am 18.05.2021 zwei wegweisende Urteile gesprochen: B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 34/20 R. Die für unsere Frage wesentlichen Äußerungen lauten:

• Die Regelung (§7 Abs. 2) der PrüfvV erlaubt ausdrücklich eine Änderung des Abrechnungsdatensatzes, wenn sie das Ergebnis einer MDK-Prüfung ist. Das bedeutet, dass die Kasse auch eine Änderung des Datensatzes, die einen höheren Erlös auslöst, akzeptieren muss.
• Ein Krankenhaus darf die Kodierung eines Falles auch nach Ablauf der in der PrüfvV festgelegten Frist (§ 7 Abs. 5) ändern, sofern diese Kodierung nicht Gegenstand der Prüfung war. Bei einer Verweildauerprüfung darf das Krankenhaus z. B. eine Prozedur anders kodieren.
• Das dürfte bedeuten: Wenn z. B. Diagnosen geprüft werden, darf das Krankenhaus außerhalb der Frist der PrüfvV die Dauer der Beatmung neu festlegen. Siehe auch B 1 KR 39/20 R.
• Eine solche Änderung kann eine weitere Prüfung nach sich ziehen.

Natürlich ist das Rechtsprechung mit einem kurzen Haltbarkeitsdatum, aber immerhin!

Praktische Bedeutung