Aktenversand: “Schlanke” Prüfung auf Kosten der Krankenhäuser

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Zum Aktenversand – mit immer wechselnden Fristen – gibt es Neuigkeiten und eine bleibende Rechtsunsicherheit. Mittlerweile muss unser früherer Artikel zum Thema dringend ergänzt werden

PrüfvV

Vom 01.04.21 bis zum Ende des Jahres durften sich Krankenhäuser für den Versand von Prüfunterlagen 28 Wochen Zeit nehmen. Das war eine mehr als ausreichende Frist. Für Behandlungen mit Aufnahmedatum seit dem 01.01.2022 wurde diese Frist aber wieder verkürzt: Es gelten wieder 8 Wochen. Die Frist läuft ab Eingang der Aufforderung vom MD.

Zum Glück besteht mittlerweile die Möglichkeit zur elektronischen Übermittlung der Akte. Das hat den charmanten Vorteil, dass es keine Diskussionen mehr über das genaue Eingangsdatum beim MD geben wird.

Die Versandfrist und die Rechtsprechung

Schon seit Jahren sind wir an eine Lieferfrist gebunden. Der MD hat von Anfang an auf die Einhaltung bestanden. Dabei soll das Krankenhaus beweisen, wann die Akte eingegangen ist – eine fast unmögliche Aufgabe. Und so ist auffällig, dass z. B. die Unterlagen beim SMD der Knappschaft häufig angeblich genau einen Tag nach Ablauf der Frist eingehen. Hon y soit, qui mal y pense: Ein Schelm, der Böses dabei denkt!

Die Frage war, ob eine verspätete Akte trotz Verspätung noch in einem Gerichtsverfahren geprüft werden könne. Über solche Fragen wurden viele Urteile gesprochen. Die Gerichte waren sich nicht einig: Manche meinten, die Versandfrist sei eine Ausschlussfrist, andere meinten das nicht.

Der erste Senat BSG hat gesprochen: B 1 KR 32/20 R vom 18.04.2021. Es gibt eine klare Ansage: Wer die Lieferfrist verpasst, darf die Unterlagen auch in einem Gerichtsverfahren nicht mehr einbringen. Aber es lohnt sich, das Urteil genauer anzuschauen. Es werden noch einige Randbemerkungen eingefügt:

• Nur Unterlagen, die vom MD konkret angefordert wurden, unterliegen einer Lieferfrist.
• Pauschale Formulierungen, wie z. B. „alle zur Begründung des Anspruchs erforderliche Unterlagen” lösen keine Lieferfrist aus.
• Noch fehlende Unterlagen, die der MD in seiner Anforderung nicht konkret benannt hat, dürfen auch später noch (im Erörterungsverfahren / vor Gericht) eingeführt werden.

Ein Aspekt blieb im genannten Urteil außer Betracht. In der neuen PrüfvV (seit 2022) steht in § 7 (Abs. 2 Satz 3) geschrieben: “Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.” Darauf ging der erste Senat in einem anderen Urteil ein: Bundessozialgericht B 1 KR 16/21 R vom 10.11.2021.

Die Frage ist, wieviel Aufwand muss das Krankenhaus betreiben, um dem MD Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die er nicht angefordert hatte? Zusammengefasst sagt das BSG:

• Wenn in der PrüfvV steht, dass das Krankenhaus die angeforderten Unterlagen aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages ergänzen „kann“ (oder „soll“),  begründet das eine Obliegenheit. Wenn das Krankenhaus nicht konkret benannte, aber erforderliche Unterlagen mitliefern könnte, sind diese Unterlagen ebenfalls von der Lieferfrist betroffen. Werden diese nicht fristgerecht übergeben, ist die spätere Verwendung als Beweismittel vor einem Gericht ausgeschlossen.
• An dieser Obliegenheit des Krankenhauses dürfen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden. „Aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen“ werden durch ein „kursorische Durchsicht“ (Duden: “kursorisch lesen” = durchblättern oder überfliegen) der Akte gefunden.

Im Fall, über den geurteilt wurde, ging es um die Informationen aus der Krankenhauseinweisung. Der MD hatte die “Aufnahmedokumentation” angefordert und das Krankenhaus hatte die Einweisung nicht mitgeliefert. Laut BSG hat das Krankenhaus damit gegen seine Obliegenheiten verstoßen und damit war der Fall verloren.

Schaler Trost

Das Gericht führt aus, dass der MD nicht genau wissen könne, welche Unterlagen für die Beurteilung der Prüffrage erforderlich sind. Deshalb sei die Regelung in der PrüfvV in den Augen des Gerichts besser als in der alten Version (2014). Damit wird das Krankenhaus in die Pflicht genommen, sämtliche sachdienliche Unterlagen fristgerecht zur Verfügung zu stellen. Der Hinweis des Senats, dass man diese Pflicht nicht allzu hoch hängen müsse, ist dabei ein schaler Trost. Was genau eine “kursorische Durchsicht” der Akte wohl bedeuten mag, vermag uns das Gericht nicht zu erläutern. Im Gegenteil, das könne man nicht genau sagen, denn das “hängt auch vom Umfang und der Konkretisierung des jeweiligen Prüfauftrages ab“. Durch den MD versteht sich.

Das Gericht erkennt zwar das “Ziel eines effizienten und schlanken Prüfverfahrens” und benennt sogar die Gefahr, dass die Verantwortung für den Auswahl der Unterlagen auf das Krankhaus abgewälzt werde. Dieses Problem sehen die Kasseler Richter beim Prüfgrund “primäre Fehlbelegung” offenbar nicht, denn hier “kann vom Krankenhaus ggf auch eine genauere Durchsicht der hierfür in Betracht kommenden Unterlagen verlangt werden“. Man nehme Nota: “Kursorisch” heißt beim BSG offenbar “genauer“.

Da hat das Krankenhaus den bürokratischen Schwarzen Peter akkurat zugespielt bekommen. Was also tun?

• Schicken wir zu viel, dann belasten wir den MD mit unnötigen Unterlagen und stören die “Schlankheit” der Prüfung beim MD. Allerdings nimmt nur das Bundessozialgericht den Begriff “schlank” in den Mund. Weder im Gesetz, noch in den verschiedenen PrüfvV wird “schlank” erwähnt.
• Schicken wir zu wenig, dann ist es gut möglich, dass die Gerichte später meinen, dass wir nichts nachreichen dürfen, weil wir unsere Obliegenheit nicht erfüllt hätten. Das kostet Geld. Was genau zu unserer Obliegenheit gehört und was nicht mehr, entscheidet dann im Einzelfall das Bundessozialgericht Kraft seiner Willkür: Wer weiß schon, welche “genauere Durchsicht” in welchem Fall zumutbar gewesen wäre?

Fazit

Versenden Sie von Anfang an die komplette Akte! Datensparsamkeit ist hier gefährlich.