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Aufschlagszahlung und Bezugsquartal

© Gilles_Paire

Mittlerweile kristallisiert sich ein neuer Streitpunkt zwischen Kassen und Krankenhäusern heraus: Die Festlegung von Aufschlagszahlungen hängt von der Beanstandungsquote in einem früheren Quartal ab. Genauer: 2 Quartale vor dem heutigen Quartal.

Das Problem: Von welchem Datum rechne ich eigentlich die 2 Quartale zurück?

  1. Das Datum der stationären Aufnahme?
  2. Das Datum der Rechnungslegung?
  3. Das Datum der  Einleitung der Prüfung (Eingang Prüfanzeige)?
  4. Das Datum der Mitteilung des Prüfergebnisses?

Die Krankenkassen neigen dazu, die letzte Option zu bevorzugen. Die Mitteilung wird dann verzögert, wenn das Vorteile verspricht. Insgesamt herrscht hier Verunsicherung. Daher schauen wir uns die Situation mal an.

Aufschlagszahlung im Gesetz

Leider hat der Gesetzgeber uns für die Antwort auf die Streitfrage keine Hilfestellung gegeben. Im Maßgeblichen Paragraphen § 275c SGB V steht nur Folgendes:

Absatz 2 des § 275c SGB V

… Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung. …

Hier werden die Leistungsprüfungen also dem Quartal des Eingangs der Prüfanzeige zugeordnet. Allerdings nur für die Einhaltung der Prüfquote, nicht für die Festlegung einer Strafzahlung im Einzelfall. Diese Formulierung war übrigens vor dem 23.09.2020 noch anders: Ursprünglich wurde auf das Rechnungsdatum aufgesetzt.

Im Absatz 3 des Paragraphen wird der Aufschlag geregelt. Hier wird lediglich festgelegt, dass ab dem Jahr 2022 ein Aufschlag zu zahlen sei. Welches Datum da zugrunde gelegt werden soll, bleibt offen.

Das BMG

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Das Bundesministerium der Gesundheit hat sich zweimal in Stellungnahmen (resp. 13.10.21 und 24.11.21) zu der Thematik geäußert. Das Ministerium sieht den Tag der Übermittlung der Leistungsentscheidung seitens der Kasse als Ankerdatum für die Ermittlung der Höhe der Strafzahlung. Das bedeutet in der Lesart des Ministeriums auch, dass Prüfungen aus 2021 schon strafbewehrt sein können, wenn die Leistungsentscheidung erst 2022 beim Krankenhaus eingeht.

Diese Stellungnahmen sind nicht rechtsverbindlich; letztlich bleibt die Entscheidung den Gerichten vorenthalten. Jedenfalls die Ansicht, dass auch Prüffälle aus 2021 bei Minderung schon eine Strafe nach sich ziehen, wurde in verschiedenen Urteilen (Beispiel: SG Berlin-Brandenburg vom 25.07.2022, Az. S 28 KR 1213/22 ER ) widersprochen. Die Argumentation: Die betreffende PrüfvV vom 22.06.21 erklärt explizit, dass sie nur Fälle mit Aufnahme ab dem 01.01.2022 regelt. Dann können Regelungen, die auf diese PrüfvV aufsetzen, nicht rückwirkend gültig sein.

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Das BSG

Das Bundessozialgericht wird am Ende ein Grundsatzurteil schreiben müssen, um die Diskussion aus der Welt zu schaffen. Das ist noch nicht geschehen. Bis dahin können wir also nur mutmaßen. Wie hat das BSG solche Regeln in der Vergangenheit ausgelegt?

Im Januar 2016 trat eine Gesetzesänderung in Kraft, die eine Erfindung des 1. Senats BSG, die „sachliche-rechnerische Prüfung„, den Gar aus machen wollte. Darauf reagierte der Senat mit Rechtsprechung, die die Gesetzesänderung möglichst weit nach hinten schieben sollte (BSG vom 23.05.2017, Az. B 1 KR 24/16 R): Die neue Regelung sollte erst gelten für Fälle, die im Jahr 2016 aufgenommen wurden („Leistungsfallprinzip“). Das macht den Krankenhäusern natürlich Mut: Wenn das BSG weiter so entscheiden würde, würde das den Krankenhäusern zum Vorteil gereichen, weil die Kassen weniger taktische Einflussmöglichkeiten hätten.

Allerdings hat neuere Rechtsprechung des 1. Senats das Leistungsfallprinzip in dieser Form nicht aufrecht gehalten. In einem Urteil vom 6. Juli 2020 (B 1 KR 15/19 R) steht:

Soweit der erkennende Senat entschieden hat, dass die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V nur für Krankenhausbehandlungen gilt, die ab dem 1.1.2016 oder später beginnen … , hält er nach erneuter Prüfung hieran nicht fest. Maßgeblich ist der Zeitpunkt, in dem der Prüfauftrag der KK – regelhaft über den MDK mit dessen Prüfanzeige – dem Krankenhaus zugeht.

Das BSG steht damit auf einem Standpunkt, der dem des Ministeriums leider ziemlich ähnelt.

Verwaltungsakt

Das Gesetz (Abs. 5 § 275c SGB V) beschreibt, dass ein Krankenhaus durch Widerspruch und Klage zu Wehr setzen kann. Allerdings ohne aufschiebende Wirkung. Widerspruch ist ein Rechtsmittel. Implizit sagt das Gesetz damit, dass Rechtsmittel gegen die Festsetzung der Strafzahlung eingelegt werden können. Das bedeutet automatisch, dass der Bescheid über die Strafzahlung ein Verwaltungsakt der Kasse ist. Die Kasse tritt dann als Behörde auf.

Praktisch bedeutet das, dass mit Zugang des Bescheids die Widerspruchsfrist läuft. Wenn man gegen den Bescheid vorgehen will, muss man mit einem fristgerechten (aber formlosen) Widerspruch anfangen. Allerdings ändert das nichts an der (vorläufigen) Zahlungspflicht des Krankenhauses: Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung.

Hinzu kommt, dass inzwischen Krankenkassen dazu übergehen, den eingelegten Widerspruch zu ignorieren, bis die Rechtslage geklärt ist. Das stellt das Krankenhaus in solchen Fällen rechtlos. Dagegen kann ein Krankenhaus im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes gerichtlich vorgehen. Inwiefern die Krankenhäusern dabei Erfolg haben werden ist noch offen.

Zusammenfassung und Praktische Empfehlungen

Sie merken schon: Die Lage ist unübersichtlich. Wie kann man sich sinnvoll verhalten, bis das BSG seinen Senf dazu gegeben hat? Unsere unverbindliche Empfehlung wäre:

  • Fall aus 2021 und Leistungsentscheidung aus 2022

    Wahrscheinlich ist es rechtswidrig, die PrüfvV 2022 auf Fälle anzuwenden, die vor 2022 aufgenommen wurden. Hier sollte unbedingt widersprochen werden. Eine Klage oder ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz (wenn die Kasse nicht über den Widerspruch entscheiden will) sind ggf. empfehlenswert.

  • "Falsches" Quartal

    Die Kasse setzt auf das Datum der Leistungsentscheidung auf, während das Krankenhaus das Datum der Prüfungsanzeige oder der Rechnungslegung für richtig hält. Hier gibt es Argumente in beiden Richtungen und die Rechtslage ist einfach ungeklärt.

    Im Zweifelsfall ist ein Widerspruch zu empfehlen. Eventuell ist eine Klage sinnvoll, um die Verjährung zu hemmen. Alternativ kann eine entsprechende Regelung mit der Kasse getroffen werden („Verzichtserklärung auf die Einrede der Verjährung“). Es wird gewartet auf eine Grundsatzentscheidung des BSG. Eine solche ist zurzeit im Revisionsregister noch nicht vorhanden.

 

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