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Aufwandspauschale und Begründung

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Insbesondere die AOKs neigen dazu, sich um die Aufwandspauschale zu streiten. Ein beliebtes Argument: Eine potentiell ambulant durchführbare Behandlung wurde stationär durchgeführt und es wurde keine Begründung dafür gegeben. Viele Krankenhäuser neigen dazu, diese Argumentation zu akzeptieren. Es sind ja „nur 300 €“.

Dass man die Pauschale trotzdem bekommen kann, berichtet RA Mohr auf seiner Webseite. Da es sich nicht nur um 300 € sondern um ein Vielfaches dieses Betrages geht (die AOK hat mehr als einen Versicherten!), lohnt es sich, den Fehdehandschuh aufzunehmen.

Begründungen

Die Kasse sieht eine Begründungspflicht beim Krankenhaus, weil die Rechtsprechung des BSG aus 2012 und 2013 solche Begründungen als Notwendig beschreibt. Genaueres zu der Rechtslage finden Sie hier.

Die Konsequenz einer fehlenden Begründung, so das BSG, ist eine Rechnung, die nicht fällig wird. Wenn die Rechnung nicht fällig wird, muss auch keine Prüfung erfolgen: Sie kann einfach unbezahlt bleiben. Seinerzeit brauchte der dritte Senat diesen Kunstgriff, um über Fälle urteilen zu können, in denen die Prüffrist eigentlich schon längst abgelaufen war.

Seitdem besteht diese Begründungspflicht als „Richterrecht“. Nochmal kurz zusammengefasst:

  • Wenn eine Krankenhausleistung stationär erbracht wird, die dem ambulanten Bereich zugeordnet wird, ist das Krankenhaus zur Begründung verpflichtet (Bundessozialgericht B 3 KR 28/12 R vom 21.03.13).
  • Diese Begründung darf auch nachträglich geliefert werden, im Extremfall erst vor Gericht (Bundessozialgericht B 1 KR 14/12 R vom 13.11.2012). In der aktuellen Regelungssituation wäre der letztmögliche Termin bei der Erörterung vor der Klage.
  • Die Begründung kann im Datensatz (in Form von Kodes) schon enthalten sein (Komplikationen, Vorerkrankungen, weitere Eingriffe), z. B. Z75.8 – Sonstige Probleme mit Bezug auf medizinische Betreuungsmöglichkeiten oder andere Gesundheitsversorgung.
  • Anderenfalls kann / sollte das Krankenhaus spontan oder auf Anforderung eine Begründung als Freitext abgeben.

Der Streitfall

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Die Kanzlei Mohr berichtet über einen Fall vor dem SG Detmold, Az. S 16 KR 2320/21 vom 08.11.2021. Leider ist die Urteilsbegründung nicht öffentlich verfügbar.

Das klagende Krankenhaus führte einen Eingriff aus dem AOP-Katalog stationär durch. Die Kasse veranlasste eine Prüfung durch den MD. Diese ging ohne Rechnungsminderung aus. Die AOK verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale, weil das Krankenhaus keine spontane Begründung für die stationäre Aufnahme abgegeben hatte.

Das Gericht hat entschieden, dass es der Kasse zumutbar gewesen sei, das Krankenhaus zu einer ergänzenden Begründung der stationären Behandlung aufzufordern, wenn sich die stationäre Behandlung nicht bereits aus den übermittelten Datensätzen ergibt.

Damit ist die Taktik der AOK offenbar hinfällig oder zumindest angreifbar.

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 Fazit / Empfehlung

  • Wenn das Krankenhaus keine Begründung für die stationäre Aufnahme (bei ambulantem Potential) liefert, hat das wohl keine Rechtsfolgen über die Nicht-Fälligkeit der Rechnung hinaus.
  • Wenn eine Kasse um eine Begründung bittet, sollte diese auch abgegeben werden. Dabei sollte der Grund eher kurz und allgemein genannt und auf die Prüfpflicht durch den MD hingewiesen werden.

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