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Ende der DRG?

© markusbeck

Ankündigen aus dem Gesundheitsministerium über die anstehende Gesundheitsreform haben viele verunsichert. Uns erreichen Anfragen von Kodierfachkräften, die sich fragen, ob sie ihre Jobs verlieren werden. Das nehmen wir mal zum Anlass, die geplanten Änderungen kurz zu bewerten.

Warum Reformen dringend erforderlich sind

„Ökonomisierung der Medizin“

Nein, nicht die „Ökonomisierung der Medizin“ ist das Problem, auch wenn der Gesundheitsminister das immer wieder sagt. Natürlich wollen auch Menschen, die im Gesundheitswesen arbeiten, ihren Lebensunterhalt verdienen. Schon Hippokrates nahm im antiken Griechenland Geld für seine Leistungen, damit er und seine Lehrlinge nicht verhungern mussten.

Sich über eine finanzielle Vergütung für Gesundheits-Dienstleistungen zu empören ist kurzsichtig und manchmal verlogen. Das eigentliche Problem hat aber durchaus mit Geld zu tun: Die Leistungserbringer (stationär und ambulant) sehen sich gezwungen, manche Entscheidungen zu treffen, die eher das Vergütungssystem als den Patienten bedienen. Die Alternative ist die Insolvenz.

Wozu das führt, kann man leicht anhand von einigen Statistiken zeigen.

Deutschland Weltmeister

In Sachen Gesundheitsleistungen ist Deutschland in einigen Disziplinen Weltmeister.

Nirgends in der Welt werden so viele MRT-Unter­suchungen durchgeführt, wie in Deutschland. Hauptsächlich werden diese aber im ambulanten Bereich und nicht im Krankenhaus angeordnet. Beispiel: Knie beim Fußball verdreht -> sofort „zur Sicherheit“ MRT.

In Sachen Krankenhaus­betten sind wir aber seit langem unschlagbar. Unsere Bettendichte im Bereich Somatik ist die höchste der Welt. Wenn Sie die Grafik genau anschauen, wer­den Sie sehen, dass ich zwei Län­der aus­ge­blen­det habe. Das sind Süd-Korea und Japan. Sie wurden disqualifiziert, weil ihre Statistik die Somatik-Betten nicht gesondert ausweisen kann.

Die Einführung des DRG-Systems 2003 sollte einen „verborgenen“ Agendapunkt der Gesundheitspolitik umsetzen: „Überflüssige Betten“ sollten von selbst verschwinden. Zum Teil ist das auch gelungen: Viele Krankenhäuser und einzelne Abteilungen sind seitdem verschwunden.

Aber die Krankenhäuser haben natürlich verstanden, wie man das eigene Überleben am besten sichern kann, wenn die Vergütung mit Fallpauschalen erfolgt. Man muss mehr stationäre Behandlungen erbringen! Seit Einführung der DRG (roter Strich) steigt die Anzahl Kranken­haus­behand­lungen deutlich an.

Das führt dazu, dass die Anzahl Kranken­haus­behand­lungen pro 1.000 Bürger und Jahr weltweit Spitze ist. Das ist eine Folge der Vergütung mit Fallpauschalen.

Wohin es gehen soll

Das Ziel, das die Gesund­heits­po­liti­ker verfolgen, ist eine überfällige Verlagerung des Leis­tungs­gesche­hens von stationär nach ambulant.

Wer im deutschen Gesundheitswesen sozialisiert ist, kennt Eingriffe als stationäre Leistung, die in umliegenden Ländern eher ambulant erbracht werden. Zytostasen oder laparoskopische Cholezystektomien zum Beispiel. Als Extrembeispiel sei genannt, dass in den USA schon Hüftprothesen ambulant durchgeführt werden.

In Deutschland wird diese Entwicklung durch starre Grenzen (Personal und Abrechnung) zwischen ambulant und stationär behindert. Wir alle kennen die Bedeutung der „zweiten Übernachtung“ für die Vergütung im DRG-System. Um erhebliche Verluste zu vermeiden, versuchen die Krankenhäuser verständlicherweise, Kurzliegerabschläge zu vermeiden. Dass dieselbe Leistung ambulant im Rahmen des AOP-Vertrags nur als Verlustgeschäft erbracht werden kann, setzt dem die Krone auf.

Abgesehen von den Eigeninteressen einzelner Krankenhäuser (wer will schon gerne als überflüssig/unrentabel geschlossen werden?) verhindert der deutsche Föderalismus eine stringente Bettenplanung. Krankenhausplanung ist Ländersache. Länder, Kreise und Kommunen kehren ungerne vor der eigenen Haustür. Ein kleiner Kreißsaal mit 400 Geburten pro Jahr kann mangels Routine bei Komplikationen keine optimale Versorgung bieten. Ihn zu schließen missfällt in der Regel trotzdem den Patienten/Wählern.

Eine interessante Stellungnahme von Prof. Hecken (Vorsitzender des G-BA) zum Thema Krankenhausplanung finden Sie hier.

Was soll sich ändern?

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Am 2. Mai 2022 setzte SPD-Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. med. Dr. sc. (Harvard) Karl W. Lauterbach MdB (59) eine Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung ein. Dieses Gremium von 17 Wissenschaftlern hat mittlerweile 3 schriftliche Empfehlungen verfasst, die Sie auf der Internetseite des Gesundheitsministeriums nachlesen können.

Pädiatrie, Geburtshilfe und Kinderchirurgie

Während die Geburtenzahl eher abnimmt, ist die Anzahl stationäre Behandlungen in der Pädiatrie stark gestiegen. Die Kommission sieht hier den oben beschriebenen Effekt: Fehlanreiz auf die Krankenhäuser zur Steigerung der Fallzahlen. Die Kommission stellt – nicht überraschend – fest, dass es Personalprobleme gibt, sowohl in der Pädiatrie als auch in der Geburtshilfe. Die praktischen Empfehlungen gehen in die Richtung, dass auf die längere Sicht die Zentrumsbildung gefördert werden müsse. Geburtshilfe soll in Krankenhäusern stattfinden, die auch eine Kinderabteilung (gemeint ist wohl: Eine Neonatologie) haben.

In der Summe tritt die Kommission hier eine offene Tür ein.

Als Maßnahme wird im wesentlichen empfohlen, den Kinderkliniken und Geburtszentren mehr Geld zu geben. Dabei sollen Vorhaltekosten pauschal und ohne Leistungsbezug gezahlt werden.

Fazit: Neben den DRG sollen Vorhaltepauschalen bezahlt werden. Die Gesamtsumme soll mehr sein, als die gegenwärtige Erlöse.

Tagesbehandlung im Krankenhaus

In einer zweiten Stellungnahme beschreibt die Kommission, dass in Deutschland im Vergleich zum europäischen Umfeld zu viele Fälle stationär behandelt werden (siehe oben). Eine Behelfslösung: Tagesbehandlung.

Es soll den Krankenhäusern gestattet werden, Patienten für die Nacht nach Hause zu schicken. Dafür sollen dem Haus für jede Nacht zu Hause 0,04 Relativgewichtspunkte abgezogen werden (Größenordnung 150 €). Die Regelungen sind – anders als bei der Empfehlung zur Behandlung von Kindern (oben) – sehr weit ausdifferenziert. Es steht sogar drin, dass der MD nicht ex post prüfen dürfen soll, ob der Patient die Nacht nicht zu Hause hätte verbringen können. Ein Glück.

Eigentlich möchte die Kommission, dass diese Behandlungsform ab dem 01.01.23 erlaubt wird, damit insbesondere das Pflegepersonal entlastet wird (weniger Nachtschichten). Bis jetzt habe ich noch von keinen weiteren Umsetzungsschritten gehört, aber wer weiß. Seitens der Krankenhäuser habe ich bis jetzt keine begeisterte Reaktionen gehört.

Die Empfehlung zur Tagesbehandlung ist naturgemäß eine Krücke: Wenn der Patient nachts zu Hause sein kann, ist die stationäre Behandlungsnotwendigkeit insgesamt infrage zu stellen. Hier geht es wohl hauptsächlich um schnell und niedrigschwellig. Populär wird diese Behandlungsart nicht werden, ist die Erwartung.

Grundlegende Krankenhausreform

Am 06. Dezember kam dann der „große Wurf“. Die Kommission schlägt eine grundlegende Reform der Vergütung von Krankenhausleistungen vor. Diese Reform steht auf drei Standbeine, die hier kurz umschrieben werden. Tatsächlich hat die Kommission sehr viel mehr dazu geschrieben, aber die Quintessenz lautet wie folgt:

  • 1 Versorgungslevel

    Alle Krankenhäuser sollen vom jeweiligen Bundesland einem „Krankenhaus-Level“ zugeordnet werden. Das Level definiert einerseits, welche Strukturvoraussetzungen erfüllt sein müssen. Andererseits sind bestimmte Leistungen mit einem „Mindest-Level“ verknüpft. Im Einzelnen:

    • Level Ii: Ambulant/stationäres Versorgungszentrum, mindestens Innere und Chirurgie. Keine Notfallbehandlung, aber Akutbetten sind vorhanden. Ärztliche Anwesenheit nur tagsüber, nachts Rufdienst.
    • Level In: Basisversorgung Innere und Chirurgie, kleine Intensivstation und eine Notaufnahme der Stufe I (Basisnotfallversorgung G-BA).  Ärztlicher Bereitschaftsdienst, Facharzt in Rufbereitschaft.
    • Level II: Größeres Leistungsspektrum, mehr Fachrichtungen. Große Intensivstation und IMC, Notaufnahme der Stufe II (erweiterte Notfallversorgung G-BA).
    • Level III: Maximalversorger mit breitem Spektrum. Klinische Studien. Notfallversorgung der Stufe III (umfassende Notfallversorgung G-BA).
    • Level IIIu: Universitätsmedizin. Wie Level III aber mit Aufgaben der überregionalen Koordination/Steuerung, System- und Zukunftsaufgaben.
  • 2 Leistungsgruppen

    Die Kommission empfiehlt die Erstellung eines Systems von Leistungsgruppen. Die Gruppen sollen Krankenhausleistungen beschreiben, die eine vergleichbare Kompetenz und Ausstattung erfordern.

    Jede Leistungsgruppe soll mit einem Mindestlevel des Krankenhauses verknüpft sein. So sollen etwa Leistenbruch-OPs in Level 1 erlaubt sein, Dickdarmresektionen in Level 2 und große Pankreaschirurgie erst ab Level 3. Mit der Erlaubnis, eine Leistungsgruppe zu erbringen soll auch eine Mindestmenge verbunden sein: Konzentration der Leistungen in wenigen Zentren.

    Diese Leistungsgruppen sollen Ende 2023 fertig sein. Ein Beispiel für ein solches System gibt es in der Schweiz.

  • 3 Vorhaltung und DRG

    Die Kommission schlägt ein kompliziertes System von Vorhaltevergütungen vor. Der Zweck ist, die Leistungsabhängige Erlöse zu reduzieren und damit die Fallzahlen zu senken. Die Vorhaltefinanzierung wird pauschal ohne Bezug zu behandlungsfällen bezahlt. Sie umfasst die jetzt schon gesondert vergütete Pflegeerlöse und zusätzlich ein Vorhalteanteil, der von der DRG-Vergütung abgezogen werden soll.

    Die Vorhaltekosten werden voraussichtlich zwischen 40 und 60% der gesamten Erlössumme betragen und sind von verschiedenen Faktoren abhängig:

    1. Fachrichtung: Intensiv-, Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie sollen 60% der Erlössumme als Pauschale bekommen. Dadurch soll der ökonomische Druck weitgehend weggenommen werden.
    2. Fallzahlen: Anhand der Fallzahlen von vor zwei Jahren wird festgelegt, wie hoch die Vorhaltesumme genau sein muss.
    3. Leistungsgruppe: Pro Leistungsgruppe soll der Erlös-Anteil für die Vorhaltung festgelegt werden (zwischen 40 und 60%).

    Die DRG werden also nicht abgeschafft aber noch stärker „rabattiert“. Nach den Vorstellungen der Kommission sollen diese DRG nicht mehr aDRG heißen, sondern rDRG für „Rest-DRG“. Krankenhäuser im Level Ii sollen übrigens gar nicht mehr nach DRG bezahlt werden. Sie sollen Tagespauschalen bekommen, wie früher, vor den DRG.

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Fazit

Das BMG hat sich ein Menge vorgenommen. Die Notwendigkeit einer großen Reform steht außer Frage. Die Vorwürfe in Richtung des Gesundheitsministers, er betreibe Selbstdarstellung in der Hoffnung sich selbst ein Denkmal zu setzen, gehen an der tatsächlichen Dringlichkeit vorbei. Die Stoßrichtung scheint richtig zu sein und die Reaktion aus den Reihen der Selbstverwaltung war vorsichtig positiv.

Es bleibt abzuwarten, inwiefern Lauterbach diese Empfehlungen in schlüssige Gesetzestexte gießen kann. Danach muss der Minister, der nicht als sehr diplomatisch gilt, Konsens in der Regierung und damit eine Mehrheit im Parlament bekommen. Ist das erst mal geschafft, wird der Bundesrat sicherlich noch zum Problem. In der Gesundheitsministerkonferenz ist Herr Lauterbach immerhin – Stand heute – wenig beliebt.

Unterm Strich sind die Reformschritte nachvollziehbar und sinnvoll. Was jedoch nach dem Gesetzgebungsprozess noch von den Empfehlungen übrig sein wird, bleibt völlig offen. in zwei Jahren wissen wir mehr. Bis dahin: Ruhe bewahren und weiter machen.

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