mohamed_hassan
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Behandlungsmethoden, die der MD ablehnt

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Eine Methode klingt vielversprechend, die Klinik wendet sie an, der Patient ist zufrieden – und dann kommt der Medizinische Dienst und meint, dass die Krankenkasse das nicht bezahlen muss, weil der Nutzen nicht ausreichend belegt sei. Genau in solchen Fällen wird es spannend. Wer entscheidet eigentlich, ob eine Behandlung mit (noch) nicht voll bewiesenem Nutzen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf? Antwort: in erster Linie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Aber – und das ist die Pointe des aktuellen BSG-Urteils B 1 KR 10/23 R vom 12. Juni 2025 – Beschlüsse des GBA sind ggf. vollumfänglich von Gerichten zu prüfen. Und wer im Krankenhaus mit Methoden arbeitet, deren Nutzen noch umstritten ist, sollte das System dahinter verstehen. Denn am Ende entscheidet es darüber, ob die Rechnung steht oder nicht.

NUB, OPS und Zusatzentgelt

Wir reden heute nicht über NUBs, zugehörige OPS und verhandelte Zusatzentgelte. Dieses System läuft parallel zum G-BA Verfahren und hat Bedeutung für die Vergütungsfähigkeit. Selbstverständlich werden die Kassen keine Vereinbarung treffen wollen über Leistungen, die sie als unnötig oder sogar möglicherweise schädlich betrachten. Aber auch eine vereinbarte Vergütung schützt vor einer MD-Prüfung nicht und dort kommt es zum Schwur: Reicht die Evidenz aus der Sicht des MD? Der Handlungsspielraum des MD – und des Krankenhauses – dabei ist mittelbar Thema des genannten Urteils.

Drei Stufen der Leistungspflicht – und drei verschiedene Indikationsfragen

Das BSG sortiert die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung im Krankenhaus (§ 39 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V) in ein dreistufiges System. Jede Stufe stellt eine andere Anforderung an die Methode – und damit auch an die Indikationsstellung.

Stufe 1 – das allgemeine Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V): Die Methode muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Im Klartext: Es gibt einen breiten Konsens der Fachwelt, dass das Verfahren funktioniert, gestützt auf belastbare Studien. Das ist der Regelfall – und der unkomplizierte Teil.

Stufe 2 – die Potentialleistung (§ 137c Abs. 3 SGB V): Reicht der Nutzennachweis noch nicht für die volle Anerkennung, kann eine Methode trotzdem zu Lasten der Kasse erbracht werden – wenn sie das „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“ bietet. Genau dieses Potential erkennt und benennt der G-BA in der Praxis selbst überraschend oft. Wer in den Beschlüssen des G-BA stöbert, findet zahlreiche Verfahren, bei denen der G-BA in den Tragenden Gründen ausdrücklich festhält: Die Methode hat Potential, sie darf im Krankenhaus angewendet werden, parallel laufen Erprobungsstudien oder Qualitätssicherungs-Vorgaben. Das ist kein juristischer Trickkniff, sondern gelebte Praxis – und gerade in der Krankenhausabrechnung ein wichtiger Hebel.

Aufgepasst: Der Qualitätsmaßstab ist auf dieser Stufe abgesenkt, die Indikationsanforderungen sind es gerade nicht. Im Gegenteil. Weil der Patientenschutz bei nicht voll bewiesener Methode Vorrang hat, gelten die begleitenden Qualitätssicherungs-Vorgaben sogar besonders streng (RdNr. 37).

Stufe 3 – der Notfall-Maßstab nach § 2 Abs. 1a SGB V: Bei lebensbedrohlichen oder vergleichbar schweren Erkrankungen kann die Kasse auch ohne saubere Evidenz zur Leistung verpflichtet sein. Das ist die kodifizierte Form der berühmten Nikolaus-Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005. Damals ging es um einen schwer an Muskeldystrophie erkrankten Jungen. Das BVerfG sagte: Wer an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leidet und für den keine anerkannte Standardtherapie zur Verfügung steht, darf nicht von einer Behandlung ausgeschlossen werden, die zumindest „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“ bietet.

Krankenhaus oder Praxis – zwei verschiedene Welten

Im stationären Sektor gilt das Prinzip „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ (RdNr. 14). Das heißt: Krankenhäuser dürfen neue Methoden anwenden, solange sie dem Qualitätsgebot entsprechen. Ein ausdrücklicher Beschluss des G-BA ist nicht zwingend nötig – die fachliche Beurteilung findet zunächst im Krankenhaus selbst statt.

In der niedergelassenen Praxis ist das umgekehrt. Dort darf keine Methode zu Lasten der Kasse abgerechnet werden, die der G-BA nicht zuvor ausdrücklich positiv beschieden hat (§ 135 SGB V). Praxis und Klinik bewegen sich also in zwei verschiedenen Logiken: die Klinik hat den größeren Spielraum – aber auch die größere Verantwortung, sauber zu dokumentieren, dass die Methode dem Qualitätsgebot entspricht. Dokumentationslücken sind hier kein Schönheitsfehler, sondern können Geld kosten.

Indikationsstellung: Warum die QS-Richtlinien der eigentliche Engpass sind

Der für die Praxis vielleicht wichtigste Befund des Urteils: Eine Methodenanerkennung allein reicht nicht. Die begleitenden Qualitätssicherungs-Richtlinien des G-BA setzen harte Indikationsschranken – und genau an diesen scheitern Ansprüche in der Praxis häufig.

Im entschiedenen Fall hatte die Patientin durchgängig einen BMI von mehr als 40 kg/m², zuletzt 44 kg/m². Die QS-Richtlinie Liposuktion sieht aber vor:

  • § 4 Abs. 3 Buchst. b QS-RL: Bei einem BMI ≥ 35 kg/m² ist die Liposuktion nur indiziert, wenn die Adipositas gleichzeitig behandelt wird. Das ist eine zwingende Voraussetzung.
  • § 4 Abs. 4 QS-RL: Bei einem BMI ≥ 40 kg/m² soll keine Liposuktion durchgeführt werden. Das ist eine Sollvorschrift, von der nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden darf.

Eine konsequente Adipositas-Behandlung lag im Fall der Klägerin nicht vor. Damit war die zwingende Indikationsvoraussetzung schon im Ansatz nicht erfüllt. Selbst wenn die Methode wirksam anerkannt wäre, hätte die Kasse also nicht zahlen müssen.

Diese Botschaft sollte sich jedes Medizincontrolling notieren. Bei Methoden mit QS-Begleitung lautet die zentrale Frage nicht: „Ist die Methode anerkannt?“ Sondern: „Sind die Indikationsvoraussetzungen der QS-Richtlinie patientenindividuell erfüllt und vollständig dokumentiert?“ Aber: Nicht nur die G-BA Beschlüsse, sondern auch die Leitlinien der Fachgesellschaften sind bedeutsame Normen, wenn es um die korrekte Indikation für eine Behandlung geht. Auch diese sind einzuhalten.

Ein typisches Beispiel ist die Behandlung eines schweren Lungenemphysems mit Nitinol-Coils (Bronchialcoils). Die Methode ist bis heute nicht mit bombensicherer Evidenz belegt – aber vom G-BA bestätigt, sofern die strikten Vorgaben für die Indikationsstellung beachtet werden. Wer in einem solchen Fall die Indikationskriterien des G-BA und der Leitlinie sauber dokumentiert, hat gegenüber dem Medizinischen Dienst gute Karten. Wer es nicht tut, riskiert auch bei einer vom G-BA grundsätzlich anerkannten Methode die Rückforderung.

G-BA-Beschlüsse sind nicht sakrosankt

Noch ein bemerkenswerter Punkt aus dem Urteil: Das BSG hat den G-BA-Beschluss zur Aufnahme der Liposuktion in Anlage I der Krankenhausmethoden-Richtlinie für nichtig erklärt (RdNr. 26 bis 30). Der Grund ist überraschend einfach – und für die juristische Hygiene des Methodenbewertungsverfahrens wichtig:

„Ein Nebeneinander der Anerkennung einer Methode zur Regelversorgung und der Durchführung eines Erprobungsverfahrens nach § 137e SGB V zur selben Zeit und zur selben Methode ist ausgeschlossen.“ (RdNr. 27)

Anders gesagt: Entweder hat der G-BA genug Evidenz, dann braucht er keine Erprobung mehr. Oder die Evidenz reicht eben nicht – dann darf er die Methode noch nicht anerkennen. Beides gleichzeitig geht nicht. Genau das hatte der G-BA aber getan und in seinen Tragenden Gründen sogar offen eingeräumt, dass er weiterhin Erkenntnisse benötige.

Für die Praxis heißt das: Auch ein bestehender G-BA-Beschluss kann angreifbar sein, wenn das Verfahren dahinter widersprüchlich war. Die juristische Verteidigung einer Abrechnung ist in solchen Fällen keine Hexerei mehr, sondern saubere Argumentation.

Bedeutet das nun, dass auch der Einsatz von Bronchialcoils möglicherweise rechtswidrig ist? Nein. Auch wenn die Evidenz dort noch verbesserungswürdig ist, reicht sie aus, um die Fachgesellschaft in ihrer S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) und ebenso den G-BA zu überzeugen. Das Vorgehen des G-BA ist hier unzweideutig und damit rechtlich wohl nicht zu beanstanden.

Was bedeutet das konkret für die Indikationsstellung im Haus?

Drei Punkte für die tägliche Arbeit:

Erstens: Prüfen Sie bei jeder elektiven Methode mit G-BA-Begleitung zuerst die Indikationsvoraussetzungen der einschlägigen Richtlinie und ggf. die Leitlinie – BMI, Vorbehandlungen, konservative Vortherapie, dokumentierte Therapieversuche. Das ist der erste und oft entscheidende Filter. Die Methodenanerkennung tritt dahinter zurück.

Zweitens: Bei Potentialleistungen nach § 137c Abs. 3 SGB V gelten die Anforderungen sogar verschärft. Wer sich auf das „Potential“ einer Methode beruft, muss erst recht zeigen, dass die Indikationsvorgaben patientenindividuell eingehalten wurden.

Drittens: Die Nikolaus-Rechtsprechung ist kein Auffangtatbestand für schwierige Fälle. Sie greift ausschließlich bei lebensbedrohlichen oder vergleichbar schweren Erkrankungen. Ein Lipödem zählt nach klarer Aussage des BSG (RdNr. 46) nicht dazu – ebenso wenig viele andere chronische Erkrankungen, mit denen sich Patientinnen und Patienten subjektiv schwer belastet fühlen.

Ein Hinweis am Rande

Inzwischen hat der G-BA die Liposuktion am 17. Juli 2025 regulär – und diesmal verfahrenskonform – anerkannt, unabhängig vom Stadium des Lipödems. Für das hier besprochene Urteil hatte das keine Bedeutung mehr, weil es auf den Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung am 12. Juni 2025 ankam. Die grundsätzlichen Aussagen zum Drei-Stufen-System und zur Bedeutung der QS-Richtlinien bleiben davon aber unberührt – und sind für jede künftige Methodendiskussion im Krankenhaus von Bedeutung.

Wer den Volltext des Urteils nachlesen möchte: BSG, Urteil vom 12.06.2025 – B 1 KR 10/23 R. Zur Nikolaus-Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts: BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98.