Wie sich höhere Prüfquoten auswirken werden

Am 29. April 2026 hatten Bundeskanzler Friedrich Merz und Gesundheitsministerin Nina Warken einen guten Tag. Vor versammelter Bundespressekonferenz lobten sie sich gegenseitig für eine „historische Vorlage“, die der gesetzlichen Krankenversicherung „für lange Jahre Sicherheit gewährleisten“ soll: das Gesetz zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung – kurz GKV-BSSG.

Honi soit qui mal y pense.

Wer den Entwurf in Ruhe liest, stößt auf einen Abschnitt, der Sie als Medizincontroller, Kodierfachkraft oder kaufmännische Direktion direkt im Tagesgeschäft trifft: Die maximal erlaubten Prüfquoten für Krankenhausabrechnungen werden deutlich angehoben, die Schwellenwerte verschoben. Das MDK-Reformgesetz aus 2019 wird dadurch in weiten Teilen wieder rückgängig gemacht.

Was sich konkret ändert

Der Entwurf greift in § 275c SGB V ein (Nummer 66 des Artikels 1). Ab dem 1. Januar 2027 sollen folgende Werte gelten:

Anteil unbeanstandeter Rechnungen	Prüfquote heute	Prüfquote ab 2027
≥ 60 % bzw. ≥ 80 % (neu)	bis zu 5 %	bis zu 5 %
40–60 % bzw. 60–80 % (neu)	bis zu 10 %	bis zu 15 %
< 40 % bzw. < 60 % (neu)	bis zu 15 %	bis zu 25 %
Überschreitung der Quote zulässig ab	< 20 % unbeanstandet	< 40 % unbeanstandet

Konkret bedeutet das: Die mittlere Prüfquote steigt von 10 auf 15 Prozent (plus 50 Prozent), die höchste von 15 auf 25 Prozent (plus 67 Prozent). Der Schwellenwert, ab dem ein Krankenhaus die ihm zugeteilte Prüfquote sogar überschreiten darf, verdoppelt sich von 20 auf 40 Prozent beanstandungsfreie Rechnungen.

Was das in Zahlen bedeutet

Beim GKV-Spitzenverband sind die Prüfquoten aller 1.627 deutschen Krankenhäuser einsehbar. Der aktuelle Durchschnitt liegt bei 8,6 Prozent. Nach unserer Modellrechnung ohne Berücksichtigung der neuen Schwellen wird dieser Wert auf 12,1 Prozent klettern. Wenn wir die strengeren Grenzwerte auch noch ins Kalkül ziehen, werden daraus sogar 20,1%!

Die Häuser mit Beanstandungsquoten > 20% (ungefähr 80% aller Häuser) sind die Verlierer der Reform. Ihre durchschnittliche Prüfquote springt von 9,3 auf 22,1 %. Da Erlösverluste aus MD-Prüfungen nach eigenen Erhebungen weitgehend linear zur Prüfquote skalieren, wird sich die heute typische Verlustquote von rund 1,0 Prozent der Erlöse in dieser Gruppe auf etwa 1,55 Prozent erhöhen. Hochgerechnet ergibt das einen zusätzlichen Aderlass von knapp 800 Millionen Euro pro Jahr – im Schnitt mehr als eine halbe Million Euro pro betroffenem Haus. Ohne Zweckbindung, zur freien Verfügung der Krankenkassen.

Zum Vergleich: Die Bundesregierung beziffert die erwarteten Minderausgaben der GKV in der Gesetzesbegründung sogar auf das Doppelte, rund 1,6 Milliarden Euro pro Jahr. Wer am Ende den realistischen Wert getroffen hat, werden die ersten Quartale nach Inkrafttreten zeigen.

Falldialog – und die nächste PrüfvV

Neben den Quoten enthält der Entwurf eine Ergänzung in § 17c KHG: Der Falldialog zwischen Krankenkasse und Krankenhaus soll gestärkt werden – ohne dass der Entwurf bereits konkrete Verfahrensregeln vorgibt. GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft erhalten den Auftrag, bis zum 30. Juni 2027 zu prüfen, wie der Falldialog „noch stärker als bisher zum Einsatz kommen kann“. Die FinanzKommission Gesundheit verweist zur Begründung auf die Einigungsquote des Falldialogs von 85 Prozent (Stand 2022).

Diese Regelung muss in Form einer Änderung der Prüfverfahrensvereinbarung umgesetzt werden. Wie still oder laut diese Verhandlung geführt wird, lässt sich heute nicht abschätzen. Was sie für den Aufwand auf Krankenhausseite bedeutet, übrigens ebenfalls noch nicht: Statt dem MD die Unterlagen zu schicken und auf das Ergebnis zu warten, könnten Gespräche kommen, die zusätzliche Zeit kosten – an anderer Stelle als heute.

Wozu war das MDK-Reformgesetz noch mal da?

Erinnern wir uns: Das MDK-Reformgesetz vom 19. Dezember 2019 (BGBl. I S. 2789) sollte die ausufernde Prüfpraxis eindämmen. Davor kamen die AOKs auf durchschnittliche Prüfquoten um 20 Prozent, in Einzelfällen meldeten Krankenhäuser Quoten bis zu 80 Prozent ihrer Schlussrechnungen. Diese Realität hat das Reformgesetz politisch endlich anerkannt: Geprüft werden nicht nur fehlerhafte Rechnungen – Prüfer erklären Rechnungen auch zu fehlerhaften, weil die Auslegungsspielräume groß sind.

Hinzu kommt etwas, das in der Diskussion gerne übersehen wird: Rund 80 Prozent der MD-Prüfungen betreffen Verweildauer und Behandlungsnotwendigkeit, nicht die Kodierung. Hier ist das Wasser deutlich trüber als bei DKR und OPS-Katalog. Die Spielräume liegen weniger in den Regelwerken als in der Dokumentationsqualität der Krankenhäuser – und in der Frage, was ein medizinischer Sachverständiger rückblickend für „notwendig“ hält.

Genau diese Erkenntnis war der Grund, warum das MDK-Reformgesetz überhaupt geschrieben wurde. Im aktuellen Entwurf wird sie konsequent ignoriert. Stattdessen wird die höhere Prüfquote, wie früher, als „Anreiz für regelkonforme Abrechnung“ verkauft – als ob jede Beanstandung allein vom Krankenhaus verschuldet wäre. Eine politische Erzählung, die zur Retaxierung passt: Aus „Reform“ wird Sparmaßnahme, aus Anreiz wird Aderlass.

Honi soit qui mal y pense

In welcher Verfassung befinden sich die Krankenhäuser, denen man jetzt höhere Prüfquoten zumutet? Laut Krankenhaus-Barometer der DKG schreiben rund 80 Prozent rote Zahlen. In dieser Lage höhere Quoten und niedrigere Schwellen zu beschließen, ist keine Reform – es ist eine Notoperation mit schlechter Prognose am Patienten, der ohnehin auf dem Weg ins Kammerflimmern ist. Eine neue Klagewelle wie in den späten 2010er Jahren ist nicht ausgeschlossen. Achja, nicht überall sind  Einsparungen geplant; es gibt auch „Player“, die sich keine Sorgen machen müssen. Das Gesundheitsministerium (BMG) beschäftigt derzeit, zusammen mit den nachgeordneten Behörden, wie z.B. das BfArM, 3.277 Mitarbeiter, die Hälfte davon im Beamtenstatus*. Dazu steht nichts im Gesetzesentwurf.

Was Sie als Medizincontroller jetzt vorbereiten sollten, sofern noch nicht geschehen: Etablieren Sie die Beanstandungsquote als interne Kennzahl – allerdings mit Bedacht. Die offiziellen Prüfquoten beim GKV-Spitzenverband beziehen sich ausschließlich auf MD-Prüfungen. Freihändige Kassenprüfungen ohne MD-Gutachten zählen dort nicht mit, treffen Ihre Erlöse aber genauso. Achten Sie deshalb darauf, dass Ihre Gesamt-Prüfquote (mit und ohne MD-Gutachten) die gesetzliche Maximalquote nicht übersteigt.

Ergänzen Sie das Monitoring um die tatsächlichen Verluste: in Euro absolut und als Werthaltigkeit der strittigen Summe in Prozent. Erst diese Sicht zeigt, inwiefern höhere Prüfquoten zu höheren Erlösverlusten führen. Wenn Sie an dieser Stelle Fragen haben oder Unterstützung brauchen, schreiben Sie uns: willkommen@medcontroller.de.

Eine „historische Vorlage“ wird das GKV-BSSG nur insofern, als sich spätere Generationen daran erinnern werden. Vermutlich nicht ganz so, wie Kanzler und Ministerin es am 29. April vor der Presse gerne hätten.

PS: Wer den Originalentwurf lesen möchte, findet ihn beim Bundesgesundheitsministerium. Die Änderung in § 275c SGB V steht in Nummer 66 des Artikels 1, beginnend auf Seite 47. Kaffee dabei haben.

_{*Quelle: Dienst für Gesellschaftspolitik vom 14. Mai 2026.
Hinweis: Diese Seite wurde am 18.05.26 nach einem wichtigen Hinweis von Frau Martina Möck überarbeitet.}