Was bedeutet die geplante Gesundheitsreform für das MD-Prüfverfahren?

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (GKV-BSSG) vom 29. April 2026 verändert das MD-Prüfverfahren grundlegend: Ab dem 1. Januar 2027 steigen die zulässigen Prüfquoten nach § 275c SGB V erheblich, und die bisherigen Schwellenwerte, die Krankenhäuser vor übermäßigen Prüfungen schützten, werden deutlich angehoben. Betroffen sind vor allem Häuser mit hohen Beanstandungsquoten, die künftig mit einer mehr als doppelt so hohen Prüffrequenz rechnen müssen. Die folgenden Abschnitte beantworten die drängendsten Fragen, die Medizincontroller und Krankenhausverantwortliche jetzt stellen.

Welche konkreten Änderungen plant die Reform beim MD-Prüfverfahren?

Das GKV-BSSG hebt die Prüfquoten nach § 275c SGB V ab 2027 deutlich an und verschiebt die Schwellenwerte, die bestimmen, wie intensiv ein Krankenhaus geprüft werden darf. Gleichzeitig macht das Gesetz wesentliche Teile des MD-Reformgesetzes vom 19. Dezember 2019 rückgängig, das damals Prüfquoten von bis zu 80 Prozent bei einzelnen Kassen eindämmen sollte.

Konkret sehen die neuen Regelungen folgende Veränderungen vor:

• Krankenhäuser mit einem Anteil unbeanstandeter Rechnungen von 60 bis 80 Prozent (bisher: 40 bis 60 Prozent) werden künftig mit einer Prüfquote von 15 statt bisher 10 Prozent belegt.
• Häuser mit einem Anteil unbeanstandeter Rechnungen unter 60 Prozent (bisher: unter 40 Prozent) müssen eine Prüfquote von 25 statt bisher 15 Prozent hinnehmen.
• Der Schwellenwert, ab dem ein Krankenhaus seine Prüfquote nicht überschreiten darf, verdoppelt sich von 20 auf 40 Prozent beanstandungsfreier Rechnungen.

Ergänzend stärkt der Entwurf den Falldialog zwischen Krankenhaus und Kasse. GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sollen bis zum 30. Juni 2027 Vorschläge erarbeiten, wie dieser Dialog intensiver genutzt werden kann. In der Praxis bedeutet das zunächst mehr Prüfdruck, nicht weniger.

Wann treten die neuen Regelungen zum MD-Prüfverfahren in Kraft?

Die neuen Prüfquoten nach § 275c SGB V gelten ab dem 1. Januar 2027. Das Gesetz selbst wurde am 29. April 2026 vorgestellt. Krankenhäuser haben damit einen begrenzten Vorlauf, um ihre internen Prozesse im MD-Management anzupassen.

Für die Planung ist entscheidend, dass die Beanstandungsquote des laufenden Jahres 2026 die Grundlage für die ab 2027 geltende Prüfquote bildet. Wer jetzt seine Kodierqualität verbessert und die Beanstandungsquote senkt, kann die Prüfintensität ab 2027 noch beeinflussen. Wer wartet, wird die Konsequenzen unmittelbar spüren.

Wie verändert sich die Prüfquote für Krankenhäuser durch die Reform?

Der aktuelle Bundesdurchschnitt der Prüfquote liegt bei 8,6 Prozent. Nach Modellrechnungen wird dieser Wert durch die Reform auf 12,1 Prozent steigen, unter Berücksichtigung der neuen Schwellenwerte sogar auf 20,1 Prozent. Für die rund 80 Prozent der Häuser mit Beanstandungsquoten über 20 Prozent springt die durchschnittliche Prüfquote von 9,3 auf 22,1 Prozent.

Die finanziellen Folgen sind erheblich: Da Erlösverluste weitgehend linear zur Prüfquote skalieren, steigt die typische Verlustquote von etwa 1,0 Prozent der Erlöse auf rund 1,55 Prozent. Das entspricht einem zusätzlichen Aderlass von knapp 800 Millionen Euro pro Jahr für die betroffenen Häuser, im Schnitt mehr als eine halbe Million Euro pro Haus. Die Bundesregierung selbst beziffert die erwarteten GKV-Minderausgaben auf rund 1,6 Milliarden Euro jährlich.

Besonders problematisch: Viele Häuser erfassen ihre tatsächliche Beanstandungsquote unvollständig, weil freihändige Kassenprüfungen ohne MD-Gutachten in den offiziellen GKV-Spitzenverband-Statistiken nicht enthalten sind, die Erlöse aber gleichermaßen belasten. Wer diese Fälle nicht intern erfasst, unterschätzt seine reale Exposition gegenüber der Fallprüfung systematisch.

Was bedeutet die Reform für die Aufwandspauschale bei MD-Prüfungen?

Die Reform ändert die gesetzliche Grundlage der Aufwandspauschale nicht direkt. Allerdings verschärft die steigende Prüfquote das bestehende Problem: Bei rechnungserhöhenden Korrekturen im Zuge einer MD-Prüfung bleibt die Frage der Aufwandspauschale weiterhin ungeklärt. Kassen berufen sich auf ein BSG-Urteil vom 22. Juni 2010 (B 1 KR 1/10 R), das in der Fachwelt als überholt gilt.

Relevant ist außerdem das seit dem 1. Januar 2022 geltende grundsätzliche Verbot nachträglicher Rechnungsänderungen nach § 17c Abs. 2a KHG. Für Fälle mit Aufnahmedatum vor dem 1. Januar 2022 sind Korrekturen am Datensatz weiterhin zulässig, sofern sie nicht Gegenstand des ursprünglichen Prüfauftrags waren. Mit steigender Prüffrequenz wächst auch die Zahl der Fälle, in denen diese Abgrenzung praktisch relevant wird.

Wie sollten Krankenhäuser ihr MD-Management jetzt anpassen?

Krankenhäuser sollten sofort drei Maßnahmen priorisieren: die interne Beanstandungsquote vollständig erfassen, die Kodierqualität gezielt verbessern und das Erörterungsverfahren konsequenter nutzen. Wer seine Beanstandungsquote unter 40 Prozent drückt, kann die schärfsten Prüfquoten ab 2027 noch vermeiden.

Konkret empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

1. Beanstandungsquote als Steuerungskennzahl etablieren, inklusive freihändiger Kassenprüfungen ohne MD-Gutachten, die in offiziellen Statistiken nicht auftauchen.
2. Erörterungsverfahren aktiv nutzen: Nach Ablehnung durch die Kasse haben Krankenhäuser vier Wochen Zeit für weiteren Vortrag. Die Kasse muss auf das Vorbringen reagieren, andernfalls entstehen ihr vor Gericht Nachteile.
3. Vollständige Akte von Anfang an versenden: Pauschale Formulierungen wie „alle zur Begründung erforderlichen Unterlagen“ lösen keine Lieferfrist aus. Unterlagen, die der MD nicht konkret benannt hat, dürfen auch später im Erörterungsverfahren oder vor Gericht eingeführt werden, aber der sicherste Weg bleibt die vollständige Übergabe.
4. Klagen nur mit belastbarer Argumentation führen: Klagen nicht ausschließlich auf Regelverstöße stützen, ohne inhaltlichen Vortrag zu medizinischen Sachverhalten. Sachverständige werden vom Gericht in der Regel übernommen und sind kaum korrigierbar.
5. Dokumentationsqualität sichern: Verspätete OP-Berichte und Entlassbriefe sind nicht nur praxisschädlich, sondern auch gesetzwidrig. Nachträgliche Ergänzungen sind zulässig, müssen aber als solche erkennbar sein, mit Datum und Verfasser gemäß § 630f BGB.

Wie Medcontroller Sie beim MD-Management unterstützt

Medcontroller begleitet Krankenhäuser konkret dabei, die steigenden Anforderungen durch das GKV-BSSG zu bewältigen, bevor sie 2027 wirksam werden. Das Leistungsangebot umfasst:

• Analyse der Beanstandungsquote inklusive freihändiger Kassenprüfungen, um die tatsächliche Risikoexposition realistisch einzuschätzen
• MD-Management als Outsourcing-Lösung mit über zehn Jahren Erfahrung, einschließlich fundierter Argumentationen als Entscheidungshilfe vor einer Klage
• Prozessberatung zur Erlösoptimierung, um Kodierqualität gezielt zu verbessern und Beanstandungsquoten dauerhaft zu senken
• E-Learning und Weiterbildung für Kodierfachkräfte und Medizincontroller zu aktuellen Abrechnungsthemen, Fallkodierung und Rechnungsprüfung

Wenn Ihr Haus seinen Bearbeitungsstau bei MD-Prüfungen abbauen oder die Weichen für 2027 rechtzeitig stellen möchte, sprechen Sie Medcontroller an. Das Team reagiert in der Regel innerhalb von 10 Tagen und arbeitet wahlweise vor Ort oder per Fernzugriff.

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