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Bundessozialgericht B 1 KR 1/23 R

Kernpunkte: Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Vorauszahlung verpflichtet. Stattdessen kann sie das Ergebnis der MD-Prüfung abwarten. Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Beauftragung des MD verpflichtet. Stattdessen…

Bundessozialgericht B 1 KR 8/23 R

Kernpunkte: Strafzahlungen (“Aufschläge” laut § 275c Abs. 3 SGB V) für Rechnungsprüfungen, bei denen der Rechnungsbetrag vom MD gemindert wurde, fallen ab dem Jahr 2020 an. Dabei werden Rechnungsprüfungen gemeint, die ab dem 01.01.2020 eingeleitet wurden. Weder das Datum der…
Kernpunkte: Liegen – ex-post betrachtet – schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese allein nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Es kommt nicht darauf an, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt…

Bundessozialgericht B 1 KR 15/22 R

Kernpunkte: Der Senat ändert seine Meinung, die im Schockraum-Urteil (B 1 KR 11/20 R vom 18.05.2021) formuliert wurde: für eine konkludente stationäre Aufnahme reicht auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung. Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung im…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/22 R

Kernpunkte: Ein Krankenhaus darf keine Strahlentherapie abrechnen, wenn es dazu keinen Versorgungsvertrag hat. RdNr 11, 13, 18 Vom Krankenhaus im Rahmen einer Verbringung veranlasste Leistungen sind so zu behandeln, als hätte das Krankenhaus selbst die Leistung erbracht. RdNr 17 Der…

Bundessozialgericht B 1 KR 20/22 R

Kernpunkte: Ein Säugling der als Begleitperson der Mutter mitaufgenommen wird, ist nicht vollstationär aufgenommen. Die Verlegung des Säuglings aus einer vollstationären Behandlung in eine andere Klinik, wo die Mutter stationär aufgenommen und der Säugling Begleitperson ist, löst keine Verlegungsabschläge aus.…

Bundessozialgericht B 1 KR 10/22 R

Kernpunkte: Die höchstrichterliche Rechtsprechung zur Entlassung und Wiederaufnahme aus “wirtschaftlichen Gründen” ist seit dem 01.01.2019 überholt. Das “fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten” ist nicht mehr zu berücksichtigen. Eine Wiederaufnahme bei “nicht abgeschlossener Behandlung” ist nicht per se schon ein Grund zur Fallzusammenführung.…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/22 R

Kernpunkte: Der Anspruch auf die Bezahlung einer Forderung eines Krankenhauses ist nicht erloschen, wenn die Krankenkasse den Betrag mit einer anderen Rechnung aufrechnet. Dies gilt in diesem Fall, weil die Kasse gegen ein Aufrechnungsverbot verstoßen hat (Landesvertrag NRW).   Bundessozialgericht…

Bundessozialgericht B 1 KR 4/22 R

Kernpunkte Eine Verlegung zwischen Akutkrankenhäusern aus zwingenden medizinischen Gründen (z. B. Aufwärtsverlegung wegen fehlenden Versorgungsauftrags für erforderliche Behandlung) ist immer und unabhängig von eventuellen Mehrkosten erlaubt. Die Kasse übernimmt dabei die Fahrkosten (§ 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V).…

LSG Nordrhein-Westfalen L 16 KR 508/21 KH

Kernpunkte: Dieses Urteil bestätigt das erstinstanzliche Urteil vom SG Aachen (Urteil vom 28.04.2021, Az.  S 1 KR 431/18), allerdings mit einer etwas anderen Begründung. Eine “angeborene Infektion” darf nur kodiert werden, wenn es Hinweise gibt, dass die Infektion vor oder…

SG Stralsund S 3 KR 191/21

Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale (AWP) wird erst fällig, wenn das Prüfverfahren abgeschlossen ist. Das kann auch erst nach Jahren der Fall sein, wenn erst in einem Gerichtsverfahren klar wird, dass die Fallprüfung keine Rechnungsminderung nach sich gezogen hat. Der Abschluss der…

Bundessozialgericht B 1 KR 31/21 R

Kernpunkte: Aufgrund des Hinweises “Bikuspidale Aortenklappe” wird eine (angeborene) bikuspidale Aortenklappe – unabhängig vom Vorliegen einer funktionellen Stenose, Insuffizienz oder beides – mit der ICD Q23.1  Angeborene Aortenklappeninsuffizienz verschlüsselt. (RdNr 15) Aufgrund des Exklusivums zur Kategorie I35 in der ICD…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/21 R

Kernpunkte: Fall aus 2011: Ein Patient wird 9 Tage nach einem diagnostischen Aufenthalt (DRG mit “Ausnahme von Wiederaufnahme”) bei Anal-CA erneut aufgenommen zur OP. Die Fälle müssen zusammengeführt werden. Wenn die FPV eine Fallzusammenführung nicht vorsieht, kann trotzdem aufgrund der…

Bundessozialgericht B 1 KR 15/21 R

Kernpunkte und Kritik: Eine Strahlentherapie, die während eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung als Auftragsleistung in einer Praxis außerhalb des Krankenhauses erbracht wurde, dürfe nicht kodiert werden, weil sie keine allgemeine Krankenhausleistung sei. (RdNr…

Bundessozialgericht B 1 KR 16/21 R

Kernpunkte:  Nur die nicht fristgemäße Vorlage von Unterlagen, die der MD ihrer Art nach konkret benannt hat, rechtfertigt eine materielle Präklusion. Für nicht angeforderte Unterlagen gilt keine Lieferfrist. (RdNr 17) Wenn in der PrüfvV steht, dass das Krankenhaus die angeforderten…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/20 R

Kernpunkte: Die Durchführung einer TAVI erfordert das Vorhandensein einer kardiochirurgische Abteilung. Das galt auch schon vor Inkrafttreten der Qualitätsrichtlinie des GBA. Die Übergangsregelung des GBA, die im Jahr 2013 erbrachte TAVIs auch ohne Vorhalten einer Kardiochirurgie ausdrücklich erlaubte, trat erst…