2017-D012i Mehrfachkodierung


D012i Mehrfachkodierung

Anmerkung: Erläuterungen, die mit den entsprechenden Abschnitten aus dem Regelwerk für die WHO-Ausgabe der ICD-10 (Band II) identisch sind, sind am Ende mit „(WHO)“ gekennzeichnet.

Mehrfachkodierung ist in den folgenden Fällen erforderlich:

1. Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung: „Kreuz - Stern - System”

Schlüsselnummern für Ätiologie (zugrunde liegende Ursache) werden durch das Kreuz-Symbol (†) und Manifestations-Schlüsselnummern durch das Stern-Symbol (*) gekennzeichnet. Zu kodieren ist in derselben Reihenfolge, in der sie im Alphabetischen Verzeichnis oder im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM erscheinen, d.h. die Ätiologie-Schlüsselnummer, gefolgt von der Manifestations-Schlüsselnummer.

Diese Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz-/Stern-System. Die Hauptdiagnosenregelung der DKR D002 erfährt somit außerhalb der Kreuz-/Stern-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ätiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung.

Beispiel 1

Diagnose: Bursitis durch Gonokokken

ICD-10-GM Alphabetisches Verzeichnis: Bursitis durch Gonokokken A54.4† M73.09*
ICD-10-GM Systematisches Verzeichnis: A54.4† Gonokokkeninfektion des Muskel-Skelett-Systems Gonokokken: Bursitis (M73.0-*)
M73.0-* Bursitis gonorrhoica (A54.4)

Rubriken, die Diagnosebezeichnungen mit einer Kreuz-Kennung enthalten, treten in unterschiedlichen Formen auf (WHO):

a)

Das Symbol (†) und die zugehörige Stern-Schlüsselnummer erscheinen beide in der Rubriküberschrift. Sämtliche in dieser Rubrik zu klassifizierenden Bezeichnungen unterliegen der Doppelklassifizierung und haben alle dieselbe Sternschlüsselnummer, z. B.:

Beispiel 2

A17.0†  Tuberkulöse Meningitis (G01*)
Tuberkulöse Leptomeningitis
Tuberkulose der Meningen (zerebral) (spinal)
b)

In der Rubriküberschrift erscheint das Symbol (†), aber nicht die zugehörige Stern-Schlüsselnummer. Sämtliche in dieser Rubrik zu klassifizierenden Bezeichnungen unterliegen der Doppelklassifizierung, haben jedoch unterschiedliche Stern-Schlüsselnummern (die bei jeder Bezeichnung aufgeführt sind), z. B.:

Beispiel 3

A18.0† Tuberkulose der Knochen und Gelenke Tuberkulös:
  • Arthritis (M01.1-*)
  • Knochennekrose (M90.0-*)
  • Mastoiditis (H75.0*)
  • Osteomyelitis (M90.0-*)
  • Ostitis (M90.0-*)
  • Synovitis (M68.0-*)
  • Tenosynovitis (M68.0-*) Tuberkulose:
  • Hüfte (M01.15*)
  • Knie (M01.16*)
  • Wirbelsäule (M49.0-*)
c)

In der Rubriküberschrift erscheinen weder das Symbol (†) noch die zugehörige Sternschlüsselnummer. Die Rubrik als Ganzes unterliegt nicht der Doppelklassifizierung, jedoch können einzelne darunter aufgeführte Bezeichnungen doppelt klassifiziert werden. In diesen Fällen sind die Bezeichnungen mit dem Symbol (†) und ihrer Stern-Schlüsselnummer gekennzeichnet, z. B.:

Beispiel 4

A54.8 Sonstige Gonokokkeninfektionen
durch Gonokokken:
  • Peritonitis† (K67.1*)
  • Pneumonie† (J17.0*)
  • Sepsis
  • Hautläsionen
d)

Wenn bei der Verschlüsselung der Diagnose die ICD-10-Verzeichnisse auf einen Stern-Kode (Manifestation) führen, dann muss anschließend die Ätiologie geklärt werden. Dazu sind in der Systematik und im Alphabetischen Verzeichnis für viele Schlüsselnummern Hinweise aufgenommen worden (siehe Beispiel 5). Dabei können auch Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie benutzt werden, die in der ICD-Systematik keine Kreuz-Kodes sind. Auch sie werden in diesem Fall mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet.

Beispiel 5

G63.3*

Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten (E00–E07†, E15–E16†, E20–E34†, E70–E89†)
Hier findet sich in der Systematik ein Hinweis auf mögliche Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie, und zwar mit einem † gekennzeichnet, obwohl diese Schlüsselnummern, wie z.B. E05.0 Hyperthyreose mit diffuser Struma, in der Systematik nicht als Kreuzkode definiert sind.

e)

An anderer Stelle (siehe Beispiel 6) fehlen Hinweise auf mögliche Schlüsselnummern zur Kodierung der Ätiologie. Hier ist dann vom behandelnden Arzt die zugrunde liegende Krankheit zu bestimmen.

Beispiel 6

J91*

Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
Hier findet sich kein Hinweis auf entsprechende Kreuzkodes. Jede Schlüsselnummer, die die Ätiologie des Pleuraergusses kodiert, kann verwendet werden, wie z.B. I50.1- Linksherzinsuffizienz, und wird mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet.

2. Hinweise zur Doppelklassifizierung

Für bestimmte Situationen ist eine andere Form der Doppelklassifizierung als die des Kreuz-Stern-Systems anwendbar, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben. Der Hinweis im Systematischen Verzeichnis „Soll ... angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen“, kennzeichnet viele solcher Situationen (WHO).

Hier sind aufzuzählen:

  • Lokale Infektionen bei Zuständen, die den Kapiteln der „Organkrankheiten“ zuzuordnen sind. Schlüsselnummern des Kapitels I zur Identifizierung des Infektionserregers werden hinzugefügt, sofern dieser im Rubriktitel nicht enthalten ist. Am Ende von Kapitel I steht für diesen Zweck die Kategoriengruppe B95!–B98! zur Verfügung (siehe Tabelle 2).

  • Neubildungen mit funktioneller Aktivität. Eine geeignete Schlüsselnummer aus Kapitel IV kann zur Kennzeichnung der funktionellen Aktivität einer Neubildung der jeweiligen Schlüsselnummer aus Kapitel II hinzugefügt werden.

  • Morphologie von Neubildungen. Obwohl die ICD-O nicht Bestandteil der Hauptklassifikation ICD ist, kann sie zur Kennzeichnung der Morphologie (Histologie) von Tumoren zusätzlich einer Schlüsselnummer von Kapitel II hinzugefügt werden.

  • Ergänzungen für Zustände, die Kapitel V, F00–F09 (Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen) betreffen. Die zugrunde liegende Krankheit, Verletzung oder andere Hirnschädigung kann durch Hinzufügen einer Schlüsselnummer aus einem anderen Kapitel angegeben werden.

  • Zwei Schlüsselnummern zur Beschreibung einer Verletzung, einer Vergiftung oder einer sonstigen Nebenwirkung. Zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XIX, die die Art der Verletzung beschreibt, kann auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX für die Ursache zusätzlich angegeben werden.

Anmerkung: Sowohl die Kodes für die Morphologie von Neubildungen als auch die Kodes aus Kapitel XX sind für die DRG-Gruppierung nicht relevant.

Reihenfolge von Diagnoseschlüsseln bei Mehrfachkodierung

ICD-Kodes ohne Kennzeichen oder mit einem Kreuz (Ätiologie, „†“) als Kennzeichen werden im Folgenden als Primär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da diese alleine verwendet werden dürfen.

ICD-Kodes mit einem Stern (Manifestation, „*“) oder mit einem Ausrufezeichen (Sonstiges, „!“) als Kennzeichen werden im Folgenden als Sekundär-Diagnoseschlüssel bezeichnet, da sie nie alleine verwendet werden dürfen, sondern nur in Kombination mit einem Primär-Kode.

Für die Reihenfolge der ICD-Kodes bei Mehrfachverschlüsselung mit Primär- und Sekundär-Diagnoseschlüssel gelten folgende Regeln:

  • Primär-Diagnoseschlüssel vor Sekundär-Diagnoseschlüssel

  • Ein Primär-Diagnoseschlüssel gilt für alle folgenden Sekundär-Diagnoseschlüssel bis zum Auftreten eines neuen Primär-Diagnoseschlüssels.

  • Ein Sekundär-Diagnoseschlüssel darf nie einem Sekundär-Diagnoseschlüssel zugeordnet werden. (D.h. ein Ausrufezeichenkode darf nie einem Sternkode zugeordnet werden und umgekehrt.)

Kreuz-Stern-System

In den Kodierrichtlinien, insbesondere in den Beispielen, sind die Diagnoseschlüssel gemäß obiger Regeln angeordnet.

Beispiel 7 (aus DKR 0401 Diabetes mellitus)

Ein Patient mit Diabetes Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ruheschmerz wird zur Bypass-Operation aufgenommen. Zusätzlich besteht eine Retinopathie mit erheblicher Einschränkung des Sehvermögens.

Hauptdiagnose: E10.50† Diabetes mellitus, Typ 1 mit peripheren vaskulären Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen
E10.30† Diabetes mellitus, Typ 1 mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist bezeichnet
H36.0* Retinopathia diabetica

Hinweis: Der Kode I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen dient in diesem Beispiel zur näheren Spezifizierung der durch das Kreuz-Stern-System beschriebenen Diagnose. Er ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben.

Das Beispiel 7 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise):

Diagnosen
Primär-Diagnoseschlüssel
Sekundär-Diagnoseschlüssel
(Primär-Diagnose)
(Sekundär-Diagnose)
Hauptdiagnose
E10.50†
I79.2*
Nebendiagnose
I70.23
 
Nebendiagnose
E10.30†
H36.0*

 

Beispiel 8 (aus DKR 0401 Diabetes mellitus)

Ein Patient mit Diabetes Typ 1 mit multiplen Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage aufgenommen.

Hauptdiagnose: E10.73† Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen, mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet
Nebendiagnose(n): I79.2* Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
H36.0* Retinopathia diabetica
N08.3* Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus

Anmerkung: Der Kode E10.73 ist mit einem „†“ zu kennzeichnen, da er die Ätiologie der nachfolgenden Stern-Kodes (Manifestationen) kodiert. Gemäß den Regeln ist der „Ätiologiekode“ stets vor den „Manifestationskodes“ anzugeben. Gilt ein Ätiologiekode für mehrere Manifestationen, wie in diesem Beispiel, so gilt er für alle folgenden Stern-Kodes (Manifestationen) bis zum Auftreten eines neuen Kreuz-Kodes oder eines Kodes ohne Kennzeichen. Somit ist mit E10.73† die Ätiologie der Manifestationen I79.2*, H36.0* und N08.3* kodiert.

Das Beispiel 8 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise):

Diagnosen
Primär-Diagnoseschlüssel
Sekundär-Diagnoseschlüssel
(Primär-Diagnose)
(Sekundär-Diagnose)
Hauptdiagnose
E10.73†
I79.2*
Nebendiagnose
E10.73†
H36.0*
Nebendiagnose
E10.73†
N08.3*

Ausrufezeichenkodes

Sowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.B. S31.83!) als „optionale“ Schlüsselnummern bezeichnet. Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben.

Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2.

Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist.

Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes:
U99.–! Nicht belegte Schlüsselnummern
V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität)
Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund
Z50.–! Rehabilitationsmaßnahmen
Z54.–! Rekonvaleszenz

 

Beispiel 9

Eine Patientin wird mit Mittelhandfraktur aufgenommen. Nebenbefundlich wird eine Schwangerschaft in der 6. Schwangerschaftswoche festgestellt und überwacht.

Hauptdiagnose: S62.32 Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
Nebendiagnose(n): Z33! Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund
O09.1! Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen
Z34 Überwachung einer normalen Schwangerschaft

Alle Ausrufezeichenkodes, die in Tabelle 2 aufgeführt sind, sind obligat anzugeben.

Tabelle 2: Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes, die obligatorisch anzugeben sind (nicht optional):
B95.–! Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B96.–! Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B97.–! Viren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
B98.–! Sonstige näher bezeichnete infektiöse Erreger als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind
C94.8! Blastenkrise bei chronischer myeloischer Leukämie [CML]
C95.8! Leukämie, refraktär auf Standard-Induktionstherapie
C97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen
G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes
I50.02!
Rechtsherzinsuffizienz ohne Beschwerden
I50.03!
Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden bei stärkerer Belastung
I50.04!
Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung
I50.05!
Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden in Ruhe
Hinweis: Bei einer globalen Herzinsuffizienz kommen die Schlüsselnummern I50.02!–I50.05! nicht zur Anwendung. Es ist in diesem Fall die Schlüsselnummer I50.01 in Kombination mit einer Schlüsselnummer aus I50.1- zur Angabe des Stadiums der Herzinsuffizienz anzugeben.
I67.80! Vasospasmen bei Subarachnoidalblutung
K72.7-! Hepatische Enzephalopathie und Coma hepaticum
N39.47! Rezidivinkontinenz
O09.–! Schwangerschaftsdauer
R65.–! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]
S06.7-! Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma
S14.7-! S24.7-! S34.7-! Funktionale Höhe einer Verletzung des zervikalen/thorakalen/lumbosakralen Rückenmarkes
S01.83! S21.83! S31.83! Offene Wunde (jeder Teil des Kopfes/Thorax/Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Becken) mit Verbindung zu einer intrakraniellen/intrathorakalen/intraabdominellen Verletzung
Sx1.84! Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.85! Weichteilschaden II. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.86! Weichteilschaden III. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.87! Weichteilschaden I. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.88! Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
Sx1.89! Weichteilschaden III. Grades bei offener Fraktur oder Luxation (nach Lokalisation)
T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche
T32.–! Verätzungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche
U60.–! Klinische Kategorien der HIV-Krankheit
U61.–! Anzahl der T-Helferzellen bei HIV-Krankheit
U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter
U69.10! Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist
U69.11! Dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung
U69.12! Temporäre Blutgerinnungsstörung
U69.20! Influenza A/H1N1 Pandemie 2009 [Schweinegrippe]
U69.21! Influenza A/H5N1 Epidemie [Vogelgrippe]
U69.40! Rekurrente Infektion mit Clostridium difficile
U80.–!
Grampositive Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern
U81!
Gramnegative Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern
U82.–! Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituberkulotika (Erstrangmedikamente)
U83! Candida mit Resistenz gegen Fluconazol oder Voriconazol
U84! Herpesviren mit Resistenz gegen Virustatika
U85! Humanes Immundefizienz-Virus mit Resistenz gegen Virustatika oder Proteinaseinhibitoren
Z37.–! Resultat der Entbindung

Es kann vorkommen, dass ein Ausrufezeichenkode unter klinischen Aspekten mehreren Primär-Diagnoseschlüsseln zugeordnet werden kann (siehe Beispiel 10). In diesem Fall ist es notwendig den Sekundär-Diagnoseschlüssel einmal anzugeben und ihn ans Ende der Liste der zutreffenden Primär-Diagnoseschlüssel zu stellen.

Beispiel 10 (aus DKR 1905 Offene Wunden/Verletzungen)

Ein Patient wird mit vollständiger Zerreißung des Nierenparenchyms, Milzriss mit Parenchymbeteiligung und kleinen Risswunden an mehreren Dünndarmabschnitten sowie Heraustreten von Eingeweiden durch die Bauchwand aufgenommen.

Hauptdiagnose: S37.03 Komplette Ruptur des Nierenparenchyms
Nebendiagnose(n): S36.03 Rissverletzung der Milz mit Beteiligung des Parenchyms
S36.49 Verletzung des Dünndarmes, sonstiger und mehrere Teile des Dünndarmes
S31.83! Offene Wunde (jeder Teil des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens) mit Verbindung zu einer intraabdominalen Verletzung

Das Beispiel 10 ist gemäß Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V für die Entlassungsanzeige in der Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) wie folgt aufzubereiten (siehe auch Redaktionelle Hinweise):

Diagnosen
Primär-Diagnoseschlüssel
Sekundär-Diagnoseschlüssel
(Primär-Diagnose)
(Sekundär-Diagnose)
Hauptdiagnose
S37.03
S31.83!
Nebendiagnose
S36.03
S31.83!
Nebendiagnose
S36.40
S31.83!