3.02.05.05.04 Behandlungsfehler Fremdverschulden

Prüfungen wegen Fremdverschulden / Behandlungsfehler und Co.

Immer häufiger werden Prüfungen durch geführt, die keine „gewöhnliche“ Fallprüfungen nach §§ 275 ff. SGB V sind. Mit einer solchen Prüfung haben Sie es zu tun, wenn Sie die Prüfungsankündigung von der Kasse und nicht vom MDK bekommen und insbesondere die folgenden Themen zur Sprache kommen:

Diese Prüfungen kommen oft harmlos daher und es werden in der Regel Unterlagen für den MDK eingefordert. Hier ist Vorsicht geboten: Mit der Übermittlung von Unterlagen können Sie unter Umständen Ihre Patienten oder sich selbst in Schwierigkeiten bringen.

Auskunftspflicht

Es gibt eigentlich nur zwei Rechtsgrundlagen für eine Auskunftspflicht des Krankenhauses: § 294a SGB V und die Datenhoheit des Patienten über die eigenen Behandlungsdaten.

§ 294a regelt Fälle, in denen es Anhaltspunkte gibt für das Vorliegen von

  • einer Berufskrankheit oder deren Spätfolgen
  • von einem Arbeitsunfall oder einer Spätfolge eines Arbeitsunfalls
  • einem sonstigen Unfall, einer Körperverletzung oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes
  • einem Impfschaden
  • drittverursachter Gesundheitsschäden

In solchen Fällen müssen Krankenhäuser die erforderlichen Daten (das heißt, der MDK muss hier mitteilen, welche Daten wohl erforderlich sind!) zur Verfügung stellen. Hierzu gibt es Rechtsprechung, die diesen Zwang bestätigt.

Der tatsächliche Anlass für eine solche Prüfung ist nahezu immer „drittverursachte Gesundheitsschäden“. Der „Dritte“, der die Schäden verursacht haben soll ist dann wiederum in der Regel das Krankenhaus, das die Unterlagen liefern soll oder ein im Rahmen einer Verlegung zuweisendes oder weiterbehandelndes Krankenhaus. Das zuweisende oder übernehmende Krankenhaus genießt keinen besonderen Schutz: Da müssen Sie die vom MDK benannten Unterlagen liefern.

Wenn Sie aber selbst Ziel der Ermittlungen sind, besteht erst mal keine Auskunftspflicht. Immerhin geht es hier um ein Verfahren, das möglicherweise sogar strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen könnte und Sie könnten sich selbst belasten.

Der Patient selbst hat aber jederzeit das Recht, die eigenen Behandlungsdaten einzusehen und auch in Kopie mitzunehmen. Das heißt, dass Sie verpflichtet sind dem Patienten auf Wunsch (und gegen Bezahlung) Kopien der Akte (oder Teilen der Akte) auszuhändigen. Dies anzubieten ist im Zweifelsfall ein guter Kompromiss, um einerseits die Mitarbeiter Ihres Hauses nicht in voraus eilendem Gehorsam ans Messer zu liefern, andererseits verschließen Sie sich nicht und geben dem Patienten durchaus die Gelegenheit sich umfassend zu informieren und Informationen weiter zu reichen, wenn er das denn für sinnvoll hält. Sie werden sehen: Meistens ist die Kasse der Motor hinter dem Ermittlungswunsch; wenn der Patient ins Krankenhaus soll, um die Akte einzufordern, verlaufen viele solche Sachen im Sande.

Die genannten anderen Paragraphen beschreiben zwar eine Aufgabe der Kasse, begründen aber keine Auskunftspflicht des Krankenhauses:

  • § 66 SGB V besagt, dass die Kassen ihre Versicherten bei der Aufklärung von vermuteten Behandlungsfehlern unterstützen können.
  • § 116 SGB X beschreibt sinngemäß, dass Forderungen eines Patienten auf die Krankenkasse übergehen, sofern diese auf (drittverursachte) Gesundheitsschäden beruhen, die zu Lasten der Kasse behandelt werden mussten.
  • § 52 Abs. 2 SGB V regelt, dass Versicherte, die sich haben ästhetisch operieren, tätowieren oder piercen lassen und dadurch krank geworden sind, bestraft werden müssen.
  • § 100 SGB X regelt eine Auskunftspflicht der Behandler, wenn der Patient das wünscht. Allerdings sind nur Auskünfte erlaubt, die zur Durchführung von Aufgaben nach dem SGB X erforderlich sind. Dazu gehören Fallprüfungen nicht.