Alle Beiträge aus der Kategorie »Nordrhein-Westfalen«:

LSG Nordrhein-Westfalen L 16 KR 508/21 KH

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Kernpunkte: Dieses Urteil bestätigt das erstinstanzliche Urteil vom SG Aachen (Urteil vom 28.04.2021, Az.  S 1 KR 431/18), allerdings mit einer etwas anderen Begründung. Eine „angeborene Infektion“ darf nur kodiert werden, wenn es Hinweise gibt, dass die Infektion vor oder…

LSG Nordrhein-Westfalen L 11 KR 114/20

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Kernpunkte: Auch bei der Behandlung einer Makro-Angiopathie (Becken/Bein) bei einem langjährigen Diabetes Mellitus wird die Hauptdiagnose E11.50 (komplizierter Diabetes) kodiert und nicht I70.24 (pAVK). Gründe hierfür sind einerseits die Bestimmungen der DKR und andererseits die Tatsache, dass auch eine Makro-Angiopathie…

Sozialgericht Aachen S 13 KR 345/20

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Kernpunkte: Eine Fallzusammenführung ist nur zulässig in den Fällen, die in der Fallpauschalenvereinbarung und im KHEntgG festgelegt sind. Eine von den Regelungen der FPV abweichende oder darüber hinausgehende Argumentation zur Notwendigkeit einer Fallzusammenführung, die sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot stützt, ist…

SG Aachen S 1 KR 431/18

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Kernpunkte: Dieses Urteil wurde vom LSG NRW bestätigt ( LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.09.2022, Az. L 16 KR 508/21 KH), allerdings mit einer etwas anderen Begründung. Eine „angeborene Infektion“ darf nur kodiert werden, wenn es Hinweise gibt, dass die Infektion…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 448/20

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Kernpunkte: Wenn eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht wurde und im Nachhinein vom MDK als Fehlbelegung betrachtet wird, steht dem Krankenhaus zumindest die Vergütung als ambulante Leistung (§ 115b SGB V) zu.   Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.04.2021 Aktenzeichen:…

Sozialgericht Aachen S 13 KR 559/19

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Kernpunkte Dem OPS ist nicht zu entnehmen, dass die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung eine jederzeitigen Vertretungsmöglichkeit der ärztlichen Behandlungsleistung und der qualifizierten Pflegefachkraft voraussetzt. Wenn die ärztliche Behandlungsleitung durch eine Kooperationsvereinbarung mit einer anderen Klinik sichergestellt ist, sind damit…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 216/20

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Kernpunkte: AOP-Leistungen der Kategorie 2 sind grundsätzlich ambulant erbringbar. Das bedeutet aber – anders als bei Kat 1 – nicht, dass der Kostenträger ohne Prüfung davon ausgehen darf, dass die Leistung nicht stationär zu vergüten sei. Die Möglichkeit, dass postoperative…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 795/18

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Kernpunkte: Eine Leistung, die mit Kategorie 1 im AOP-Katalog steht, ist regelhaft ambulant zu erbringen. Ausnahmen von dieser Regel können nur durch besondere Umstände (Vorerkrankungen / Risikofaktoren oder eingetretene Komplikationen der Behandlung begründet werden. Die abstrakte Möglichkeit einer Komplikation (z.…

Sozialgericht Detmold S 2 KR 1684/19

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Kernpunkte: Apherese-Thrombozytenkonzentrate sind der Goldstandard in der Transfusionsmedizin und grundsätzlich Poolkonzentraten vorzuziehen. Die Rechtsprechung des BSG (B 1 KR 2/15 R vom 10.03.2015) zu dem Thema beruhte auf medizinisch falschen Aussagen. Gepoolte Thrombozytenkonzentrate sind hinsichtlich des Infektionsrisikos gefährlicher für den…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 395/16

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Kernpunkte Die Bezahlung eines „unstrittigen Betrags“ – unter Zugrundelegung eines fiktiven Behandlungsablaufs – als vorläufigen Abschlag, während die Rechnung geprüft wird -, ist rechtswidrig. Auch § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV 2014 beschreibt keinen Anspruch auf einen „unstrittigen…

Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19

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Urteil Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19 Nicht rechtskräftig Datum: 07.07.2021 1 Tatbestand: 2 Die Beteiligten streiten um eine Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS 2017) 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung)…

Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19

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Kernpunkte: Bei einer Einzelfallprüfung einer Komplexbehandlung betrifft die Prüfung nur den einzelnen Fall. Wenn z. B. die ärztliche Behandlungsleitung keine kompetente Vertretung hat, aber dennoch selbst die Behandlung im geprüften Einzelfall geleitet hat, ist die Rechnung nicht zu beanstanden. Allgemeine…

Sozialgericht Dortmund S 48 KR 1115/17

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  Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nur verpflichtet, Unterlagen zu versenden, die vom MDK angefordert wurden Eine unbestimmte salvatorische Formulierung, etwa „Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanten Unterlagen“ ist nicht wirksam. Eine Unterlage, die angefordert, aber nicht übersendet wurde, begründet keinen Verstoß gegen die…

Sozialgericht Dortmund S 40 KR 319/18

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Kernpunkte: Wenn der MD Unterlagen, die zur Begutachtung gebraucht werden, nicht genau benennt, können diese auch nach der Versandfrist der PrüfvV versendet werden Auch im Gerichtsverfahren werden solche Unterlagen akzeptiert.     Sozialgericht Dortmund   Urteil vom 05.06.2020 (nicht rechtskräftig)…

Sozialgericht Duisburg S 44 KR 379/17

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Kernpunkte: Die Verlegung eines Patienten aus einer Klinik mit einer geriatrischen Abteilung in eine andere Klinik zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist grundsätzlich pflichtwidrig. Wenn die Klinik keine medizinische Begründung für die Verlegung hat oder Kapazitätsprobleme nachvollziehbar darlegen kann,…

Sozialgericht Dortmund S 51 KR 3175/18

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Kernpunkte: Die Kodierrichtlinie 1521o bindet die protrahierte Geburt (O63.3, O75.5 oder O75.6) an aktive Wehensteuerung im Krankenhaus. Die Dauer der Wehentätigkeit vor der stationären Aufnahme wird daher nicht berücksichtigt.     Sozialgericht Dortmund Urteil vom 28.11.2019 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht Dortmund…