Alle Beiträge aus der Kategorie »Nordrhein-Westfalen«:
Kernpunkte: AOP-Leistungen der Kategorie 2 sind grundsätzlich ambulant erbringbar. Das bedeutet aber – anders als bei Kat 1 – nicht, dass der Kostenträger ohne Prüfung davon ausgehen darf, dass die Leistung nicht stationär zu vergüten sei.
Die Möglichkeit, dass postoperative…
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 795/18
|von Etienne SaloméKernpunkte: Eine Leistung, die mit Kategorie 1 im AOP-Katalog steht, ist regelhaft ambulant zu erbringen.
Ausnahmen von dieser Regel können nur durch besondere Umstände (Vorerkrankungen / Risikofaktoren oder eingetretene Komplikationen der Behandlung begründet werden.
Die abstrakte Möglichkeit einer Komplikation (z.…
Sozialgericht Detmold S 2 KR 1684/19
|von Etienne SaloméKernpunkte: Apherese-Thrombozytenkonzentrate sind der Goldstandard in der Transfusionsmedizin und grundsätzlich Poolkonzentraten vorzuziehen.
Die Rechtsprechung des BSG (B 1 KR 2/15 R vom 10.03.2015) zu dem Thema beruhte auf medizinisch falschen Aussagen.
Gepoolte Thrombozytenkonzentrate sind hinsichtlich des Infektionsrisikos gefährlicher für den…
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 395/16
|von Remco SaloméKernpunkte Die Bezahlung eines “unstrittigen Betrags” – unter Zugrundelegung eines fiktiven Behandlungsablaufs – als vorläufigen Abschlag, während die Rechnung geprüft wird -, ist rechtswidrig. Auch § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV 2014 beschreibt keinen Anspruch auf einen “unstrittigen…
Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19
|von Etienne SaloméSozialgericht Aachen, S 14 KR 560/19
Datum:
07.07.2020
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper: Kammer Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 14 KR 560/19
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
1
Tatbestand:
2
Die Beteiligten streiten um eine Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung…
Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19
|von Etienne SaloméKernpunkte: Bei einer Einzelfallprüfung einer Komplexbehandlung betrifft die Prüfung nur den einzelnen Fall.
Wenn z. B. die ärztliche Behandlungsleitung keine kompetente Vertretung hat, aber dennoch selbst die Behandlung im geprüften Einzelfall geleitet hat, ist die Rechnung nicht zu beanstanden.
Allgemeine…
Sozialgericht Dortmund S 48 KR 1115/17
|von Etienne Salomé
Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nur verpflichtet, Unterlagen zu versenden, die vom MDK angefordert wurden
Eine unbestimmte salvatorische Formulierung, etwa „Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanten Unterlagen” ist nicht wirksam.
Eine Unterlage, die angefordert, aber nicht übersendet wurde, begründet keinen Verstoß gegen die…
Sozialgericht Dortmund S 40 KR 319/18
|von Etienne SaloméKernpunkte: Wenn der MD Unterlagen, die zur Begutachtung gebraucht werden, nicht genau benennt, können diese auch nach der Versandfrist der PrüfvV versendet werden
Auch im Gerichtsverfahren werden solche Unterlagen akzeptiert.
Sozialgericht Dortmund
Urteil vom 05.06.2020
(nicht rechtskräftig)…
Sozialgericht Duisburg S 44 KR 379/17
|von Etienne SaloméKernpunkte: Die Verlegung eines Patienten aus einer Klinik mit einer geriatrischen Abteilung in eine andere Klinik zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist grundsätzlich pflichtwidrig.
Wenn die Klinik keine medizinische Begründung für die Verlegung hat oder Kapazitätsprobleme nachvollziehbar darlegen kann,…
Sozialgericht Dortmund S 51 KR 3175/18
|von Etienne SaloméKernpunkte: Die Kodierrichtlinie 1521o bindet die protrahierte Geburt (O63.3, O75.5 oder O75.6) an aktive Wehensteuerung im Krankenhaus.
Die Dauer der Wehentätigkeit vor der stationären Aufnahme wird daher nicht berücksichtigt.
Sozialgericht Dortmund
Urteil vom 28.11.2019
(nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Dortmund…
Sozialgericht Gelsenkirchen S 46 KR 1514/18
|von Etienne SaloméKernpunkte: Off-Label Einsatz von Rituximab ist bei Krankenhausbehandlung abweichend von der Dogmatik des BSG vermutlich zulässig.
Die Kasse unterliegt für Rückforderungen den gleichen Fristen, die für Rechnungsänderungen der Krankenhäuser gelten.
Für eine Rechnung aus 2014 mit einem (positiven) MDK-Gutachten aus…
Sozialgericht Aachen S 13 KR 88/19
|von Etienne SaloméKernpunkte: Der Therapieumfang und die hohe Behandlungsintensität einer „Aachener Aphasiebehandlung“ rechtfertigen eine stationäre Behandlung, auch wenn der MDK lediglich eine „Reha-Indikation“ sieht. Sozialgericht Aachen
Urteil vom 20.08.2019
(nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Aachen S 13 KR 88/19
Die Beklagte wird verurteilt, der…
Sozialgericht Aachen S 13 KR 2/17
|von Etienne SaloméKernpunkte: Bei einer intermittierenden Beatmung ohne Nachweis einer „Gewöhnung“ an die künstliche Beatmung dürfen beatmungsfreie Intervalle nicht als Entwöhnung zu der Beatmungszeit gerechnet werden.
Sozialgericht Aachen
Urteil vom 20.08.2019
(nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Aachen S 13 KR 2/17
Die Klage…
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 538/15
|von Etienne SaloméKernpunkte: Die Verkürzung der Verjährungsfrist ab dem 01.01.2019 gilt nicht für bereits rechtsanhängigen Fälle.
Die Abrechnung der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung (8-980) setzte 2010 und 2011 eine lückenlose ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation voraus. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Urteil vom 10.07.2019
(nicht rechtskräftig)
Sozialgericht…
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 538/15
|von Etienne SaloméKernpunkte: Im Jahr 2010 reichte eine kurzdauernde Abwesenheit des intensiv-Arztes, um die „ständige Anwesenheit eines Arztes“ auf der Intensivstation als nicht erfüllt anzusehen.
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Urteil vom 10.07.2019
(nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Aachen S 13 KR 384/14
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen…
Sozialgericht Detmold S 24 KR 1181/18
|von Etienne SaloméKernpunkte: Die PrüfvV ist anwendbar, wenn die Prüfung keine „sachlich-rechnerische Richtigkeit“ betraf
Die PrüfvV regelt materiell-rechtliche Präklusionsfristen, die ohne ausreichende Ermächtigung von der Selbstverwaltung festgelegt wurden. Die PrüfvV darf keine weitreichenden wirtschaftlichen Konsequenzen vorschreiben.
Verspätete Lieferung (PrüfvV) von Prüfungsunterlagen ist…
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